皮肌炎

皮肌炎概述

一種主要累及橫紋肌,以淋巴細胞浸潤為主的非化膿性炎症病變,可伴有或不伴有多種皮膚損害。臨床上以對稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征,常累及多種臟器,亦可伴發腫瘤和其他結締組織病

皮肌炎病因

切病因尚不清楚,一般認為與遺傳和病毒感染有關。多發性肌炎和皮肌炎的發病有明顯種族差異。非裔美國人發病率最高,黑人與白人的發病比例為3~4:1。兒童皮肌炎的發病率亞非較歐美高。本病在同卵孿生子和一級親屬中出現也提示它有遺傳傾向性。

皮肌炎臨床表現

起病,在數周、數月、數年內緩慢進展。極少數患者急性起病,在數日內出現嚴重肌無力,甚或橫紋肌溶解、肌球蛋白尿和腎功能衰竭。患者可有晨僵乏力、食欲不振、體重減輕、發熱(中低度熱,甚至高熱)、關節疼痛,少數患者有雷諾現象
1.肌肉表現
本病肌肉受累通常是雙側對稱性的,以肩胛帶、骨盆帶肌受累最常見,其次為頸肌和咽喉肌,呼吸肌受累少見,眼輪匝肌和麵肌受累罕見。約半數患者伴肌痛及(或)肌肉壓痛。肌無力最初影響肩胛帶和骨盆帶肌,遠端肌無力少見,約半數患者頸肌,特別是頸屈肌受累,表現為平卧時抬頭困難,坐位時無力仰頭;咽喉或上段食管橫紋肌受累可出現吞咽困難、聲音嘶啞、發音困難,攝人流質食物時經鼻孔流出,引起嗆咳。消化道平滑肌受累很少見,下食管括約肌無力可導致胃酸反流、食道炎,慢性者可引起食道狹窄。當肩胛帶受累時,可出現抬臂困難,不能梳頭和穿衣;呼吸肌無力可造成胸悶呼吸困難,嚴重者需用呼吸機輔助呼吸;當患者有骨盆帶肌無力時,可表現為上下臺階困難,蹲下後不能自行站立或從座椅上站起困難,步態蹣珊,行走困難。
2.肺部表現
活動時呼吸困難是一個非特異但較嚴重的癥狀。多發性肌炎和皮肌炎累及呼吸肌可導致呼吸肌無力。這種患者排痰困難,易患肺部感染。最嚴重的併發症是急進型肺泡炎,表現為發熱、氣短、劇咳,快速進展的呼吸困難,嚴重者可導致成人呼吸窘迫綜合徵。更常見的是慢性進展性肺間質纖維化,表現為進行性呼吸困難,因起病隱襲,其癥狀易被肌肉受累的癥狀所掩蓋;還有許多患者無肺部受累的癥狀,只有在放射線檢查和/或肺功能檢查時才發現有肺間質纖維化。聽診可聞雙肺底捻發音。X線檢查,早期呈毛玻璃狀,晚期呈網狀或蜂窩狀陰影。肺功能檢查示限制性通氣障礙,彌散功能減低。疾病晚期可出現肺動脈高壓,嚴重者導致右心肥大、右心衰竭。少數患者可有胸膜炎胸腔積液
3.心臟表現
心臟受累常見,一般都較輕微,很少有臨床癥狀。最常見的是心律紊亂,如心悸、心律不齊。晚期可出現的充血性心力衰竭,由心肌炎或心肌纖維化所致。偶見心肌炎。肌酸激酶( CK)的心肌同工酶(MB)可能升高,但與心肌受累不一定有關,大部分由受損肌肉的再生肌原纖維所產生。
4.腎臟病變
腎臟病變很少見,蛋白尿、腎病綜合徵偶有報道。
5.皮膚表現
55%的患者皮疹出現在肌炎之前,25%與肌炎同時出現,15%出現在肌炎之後。皮疹的類型和範圍因人而異,同一患者在不同病期皮疹也可能不同。在一些患者中皮疹和肌無力可能相平行,而在另一些患者中皮疹和肌無力可能不相關。
皮肌炎有各種各樣皮膚表現。其中有診斷特異性的是Gottron斑丘疹或Gottron徵。常見於掌指關節、指間關節、肘、膝等關節伸面及肩、胯等易受摩擦的部位。特征性皮疹包括:①眼瞼特別是上瞼暗紫紅色皮疹,可為一側或兩側,常伴眶周水腫和近瞼緣處毛細血管擴張。水腫嚴重時,雙瞼遮眼,無法視物。這種紫紅色皮疹還可出現在前額、顴部、鼻梁、鼻唇溝及頸前、胸上部(V形分佈)和頸後、上背、肩及上臂外側(披肩樣分佈)。②“技工手”樣變:指墊皮膚角化、增厚、皸裂。手掌、足底、軀幹和四肢也可有角化過度毛囊角化;手指的掌面和側面出現污穢、暗黑色的橫條紋。因與手工勞動者的手部改變類似,故名“技工手”。其他皮膚黏膜改變:頭皮處可出現紅色萎縮性斑塊,上復鱗屑,常誤診為銀屑病脂溢性皮炎;周毛細血管擴張,或出現癖點。光過敏、痰癢、脂膜炎、皮膚粘蛋白沉積、白斑、多竈性脂肪萎縮和雷諾現象也有報道。
有的患者皮膚活檢呈典型的皮肌炎改變,有Gottron徵及另一種皮肌炎的皮膚表現,但無皮肌炎的酶學改變和臨床癥狀,這種情況被稱為無肌炎的皮肌炎(dermatomyositissinemyositis)。有人估計它占所有皮肌炎的10%,隨時間推移,其中一部分患者可獲部分或全部緩解,一部分出現肌肉受累和肌無力的表現,還有一部分患者出現腫瘤。

皮肌炎檢查

化驗
可見白細胞數正常或降低,2/3可有血沉增快。血IgG, IgA, IgM、免疫複合物以及a2和Y球蛋白可增高。補體C3,C4可減少。
2.尿肌酸測定
在肌酶譜尚未增高之前,尿肌酸排量即可增加,但這種改變在各種肌肉病變中均可出現,對本病無特異性。
3.肌紅蛋白的測定
肌紅蛋白只存在於心肌和橫紋肌中。大部分肌炎患者均有血清肌紅蛋白升高,且其波動與病情平行,有時其改變出現在CK改變之前,但特異性較差。
4.自身抗體檢查
大部分患者的血清中可檢出自身抗體,這些抗體可分為:①只在炎性肌病中出現的肌炎特異性自身抗體(myositis-specificautoantibodies) ;②常出現在炎性肌病中但對肌炎無特異性的自身抗體;③在肌炎和其他疾病重疊的綜合徵中出現的自身抗體。如伴發SLE者可檢出抗rRNP及抗Sm抗體,伴發系統性硬化症者可檢出抗Scl-70抗體,伴發乾燥綜合徵者可檢出抗SSA和抗SSB抗體。此外還可檢出抗肌紅蛋白抗體、類風濕因子、抗肌球蛋白抗體、抗肌鈣蛋白、原肌球蛋白抗體等非特異性抗體。
5.肌酶譜檢查
在疾病過程中,血清中肌肉來源的酶可增高,其敏感性由高到低依次為肌酸激酶(CK)、醛縮酶(ALD)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)等。
碳酸酐酶U1是惟一存在於骨骼肌中的同工酶,在多發性肌炎及其他骨骼肌病變中均增高,對肌肉病變的診斷較有價值。
6.肌電圖檢查
肌電圖檢查是以針電極插人到骨骼肌,在細胞外記錄、放大、並通過示波器顯示肌纖維的電活動。典型的改變包括三聯徵:①插入電位活動增強、纖顫電位和正銳波;②自發奇異高頻放電;③低波幅、短時限,多相運動單位電位。
7.組織病理檢查
最好選擇股四頭肌、三角肌等近端肌肉。
(1)肌炎的主要病理變化  是肌細胞受損、壞死和炎症,以及由此而繼發的肌細胞萎縮、再生、肥大,肌肉組織被纖維化和脂肪所代替。90%的肌炎患者可有肌活檢異常,表現為肌纖維受損,甚至壞死,同時有不同程度的再生現象,肌纖維粗細不一。
(2)皮膚病理改變  通常無顯著特異性,主要表現有:表皮輕度棘層增厚或萎縮,基底細胞液化變性。真皮淺層水腫,散在或竈狀淋巴細胞(大部分為CD4 +T細胞)、漿細胞和組織細胞浸潤。真表皮交界部和真皮淺層血管周圍有PAS染色陽性的纖維蛋白樣物質沉著,真皮有時可見竈狀粘蛋白堆積,阿新藍染色陽性。皮下脂肪在早期表現為竈性脂膜炎,伴脂肪細胞黏液樣變性,晚期則為廣泛的鈣化。Gottron病變的病理特征是在上述病理變化的基礎上伴有角化過度,棘層增厚。

皮肌炎診斷

對稱性近端肌肉無力、疼痛和觸痛,伴特征性皮膚損害如以眶周為中心的紫紅色水腫性斑,Gottron徵和甲根皺襞僵直擴張性毛細血管性紅斑,一般診斷不難,再結合血清肌漿酶和CPK、LDH、AST、ALT和醛縮酶的增高,必要時結合肌電圖的改變和病變肌肉的活組織檢查,可以確診本病。被多數臨床醫生採納的仍是1975年Bohan和Peter提出的診斷標準表。
表         Bohan和Peter提出的多發性肌炎和皮肌炎的診斷標準
 1.在數周至數月內,對稱性肢帶肌和頸屈肌進行性無力,可有咽下困難或呼吸肌受累
 2.骨骼肌組織檢查顯示,Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維壞死、吞噬、再生伴嗜鹼變性,肌肉膜細胞核變大,
 核仁明顯,肌束膜萎縮,纖維大小不一,伴炎性滲出
 
 3.血清骨骼肌肌酶升高,如CK、ALD、AST、ALT和LDH
 4.肌電圖有三聯徵改變:即時限短、低波幅多相運動電位;纖額電位,正銳波;插入性激惹和奇異
 的高頻放電
 5.特征性皮膚改變包括:淡紫色眼瞼皮疹伴眶周水腫;Gottron徵;手背特別是掌指關節及近端指
 間關節背面的鱗屑狀紅色皮疹,皮疹也可累及雙側膝、肘、踝、面部、頸部和軀幹上部
 
 
 
 
 
 
 
 
 
判斷標準:
 
 
 
 
 
 
 
 
多發性肌炎:確診:符合1~4條標準;擬疹:符合所有1~4條中的任何3條標準;
 
  可疑:符合所有1~4條中的任何2條標準。
皮肌炎:確診:符合第5條及1~4條中的任何3條標準;擬疹:符合第5條及1~4條中的任何2條標準;
 
 可疑:符合第5條及1~4條中的任何1條標準。
引自N Engl J Med 292;344,1975
 
 
 

皮肌炎治療

性疾病,病程較長。治療效果取決於疾病的類型、治療方案、患者和家屬的積極配合。
1.糖皮質激素
臨床經驗證明糖皮質激素治療特發性炎性肌病療效可靠,因而被視為治療多發性肌炎和皮肌炎的首選藥。輕者可早晨一次口服,重者最好分3次口服,一旦病情得到控制,再改為一次口服。一般療程不少於2年,最後可停藥。如3年不複發,則以後複發可能性不大,如5年不複發,則基本可謂治愈。 
2.免疫抑製劑
其中常用的為甲氨蝶呤硫唑嘌呤。對於嚴重病例現在主張早期應用免疫抑製劑與糖皮質激素聯合治療。
(1)甲氨蝶呤(Methotrexate)  成人,一周一次,根據患者情況增量。待病情穩定後甲氨蝶呤劑量可酌減,用小劑量甲氨蝶呤維持用藥數月至1年,過早停藥,可引起複發。甲氨蝶呤與糖皮質激素的聯合用藥,可使肌力得到明顯改善,還可減少激素的用量,從而減輕其副作用,因而一般提倡早期應用。
(2)硫唑嘌呤(Azathioprine) 與糖皮質激素聯合用藥  療效明顯優於單用激素,且可減少激素的劑量。但該藥起效慢,一般都在3個月後。主要不良反應有骨髓抑制,胃腸道反應和肝酶升高等。
(3)其他  環磷酰胺(cyclophosphamide)、來氟米特、小劑量環抱素A、抗瘧藥、免疫球蛋白等均可在難治性皮肌炎中發揮一定作用。

皮肌炎預後

抑制治療的應用,特發性炎性肌病的預後不斷改善。除使用免疫抑製劑外,早診斷早治療,以及有效控制併發症也有助於預後的改善。