化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎概述

化膿性腦膜炎是嚴重的顱內感染之一,常與化膿性腦炎腦膿腫同時存在。化膿性腦膜炎最常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌及流行性感冒嗜血桿菌B型,其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)等。腦膜炎雙球菌最常侵犯兒童,但成人亦可發病。流感桿菌腦膜炎好發於6歲以下幼兒。肺炎雙球菌腦膜炎好發於老年人及嬰幼兒。大腸桿菌是新生兒腦膜炎最常見的致病菌。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌腦膜炎往往繼發於腰椎穿刺、神經外科手術後。

化膿性腦膜炎病因

化膿性腦膜炎可由任何化膿性細菌引起,最常見的致病菌為腦膜炎雙球菌,嗜血流感桿菌和肺炎球菌,其次為金黃色葡萄球菌,鏈球菌,大腸桿菌,變形桿菌,沙門菌及綠膿桿菌等,其他較為少見,新生兒腦膜炎以大腸桿菌和溶血性鏈球菌為多見,開放性顱腦損傷所引起的多數為葡萄球菌,鏈球菌和綠膿桿菌。

化膿性腦膜炎臨床表現

大多為暴發性或急性起病。急性期常表現全身癥狀,有畏寒發熱、全身不適及上呼吸道感染癥狀。頭痛為突出的癥狀,並伴嘔吐頸項強直、項背痛及畏光等。精神癥狀常見,表現為激動、精神混亂、譫妄,以後發展為意識模糊、昏睡以至昏迷。在新生兒及嬰兒,癲癎發病率高達50%,在流感桿菌腦膜炎的患者中發病率更高,常為局限性發作伴偏癱,而成人癲癇發作少見。體檢可發現腦膜刺激徵,但在嬰幼兒、年老或病情嚴重者,則此症常不明顯。新生兒的臨床表現不典型,其中1/3病例有前囟飽滿,1/4出現角弓反張。其他神經體徵尚可有顱神經麻痹,以眼球運動障礙多見,如眼下垂、眼外肌麻痹、斜視復視,另可有面神經癱瘓耳聾等;可有偏癱、失語、病理徵,視盤水腫罕見,由於顱內壓增高,有時可致腦疝形成。約1/3患者可發生皮疹,最常見於腦膜炎球菌感染,其次是葡萄球菌和肺炎球菌感染。在腦膜炎球菌腦膜炎中70%的患者皮膚黏膜有瘀點或淤斑,大小為1~2mm至1cm。病情嚴重者,瘀點、淤斑可迅速擴大,這種情況常合併彌散性血管內凝血(DIC)和皮膚血管炎,可造成皮膚大片壞死。

化膿性腦膜炎檢查

1.實驗室檢查
急性期血液中白細胞計數增高,中性粒細胞占80%~90%。腦脊液壓力增高,渾濁或呈膿性,細胞數增多,在(1000~10000)×106/L,甚至更高,以多形核細胞為主,有時膿細胞聚集呈塊狀物,此時細胞培養、塗片陽性率高。蛋白質含量增高,糖含量降低,可低至0.5mmol/L以下,甚至為“零”。氯化物含量亦下降。50%病例可在腦脊液中找到致病菌。腦脊液中pH降低,乳酸、乳酸脫氫酶、溶菌酶的含量以及免疫球蛋白IgG和IgM明顯增高。
2.影像學檢查
疾病早期CT檢查正常。有神經系統併發症時可見腦室擴大、腦溝增寬、腦腫脹、腦室移位等異常表現。室管膜炎時腦室周圍示低密度異常,註射造影劑後出現增強反應。硬膜下積液及腦內膿腫通過CT掃描,均易被識別。

化膿性腦膜炎診斷

根據發熱、頭痛、腦膜刺激徵,腦脊液中以多形核白細胞計數增多為主的炎症變化,可予診斷。

化膿性腦膜炎鑒別診斷

需與病毒性、結核性及真菌性腦膜炎、腦炎、腦病、腦腫瘤蛛網膜下腔出血以及其他疾病引起的昏迷相鑒別。

化膿性腦膜炎治療

治療及時與否和預後密切相關。治療效果取決於致病菌對藥物的敏感性以及在腦脊液中所能達到的濃度。因此,診斷一經確立,按病原菌選用抗生素。如病原菌未明確者,應選用廣譜抗生素,並按一般發病規律選用藥物。首先經靜脈給藥,使其血濃度短期內明顯升高,腦脊液中相應達到較高的藥物濃度。某些抗生素經靜脈給藥不能通過血-腦屏障,可做鞘內註射或腦室內給藥,但應註意藥物劑量、稀釋濃度、註射速度及間隔時間。
1.腦膜炎球菌腦膜炎
鑒於我國所流行的A群菌株,大多對磺胺藥敏感,故仍為首選藥物。磺胺嘧啶的腦脊液濃度為血濃度的40%~80%。國外由於大多為耐磺胺的B群及C群菌株流行,故以青黴素為首選藥物。對暴髮型流腦,宜用大劑量青黴素G和(或)氯黴素。氯黴素易透過血-腦屏障,其腦脊液濃度為血濃度的30%~50%。應密切註意對骨髓的抑製作用亦可用氨芐西林。本藥和氯黴素對腦膜炎球菌、肺炎球菌和流感桿菌均有抗菌活性,適用於病原未明確的病例。
2.肺炎雙球菌腦膜炎
50%在急性大葉性肺炎恢復期發生。若青黴素敏感者首選青黴素G。青黴素耐藥者,選用青黴素或頭孢曲松或頭孢噻肟鈉。當青黴素耐藥>1μg/ml時,選用頭孢曲松或頭孢噻肟或頭孢吡肟萬古霉素或加利福平
3.金黃色葡萄球菌腦膜炎
目前認為90%以上的金黃色葡萄球菌對青黴素G耐藥。苯唑青黴素的蛋白質結合率低於其他半合成青黴素,所以較易透入腦脊液,可作為首選藥物。青黴素過敏者可用萬古霉素,劑量為2g/d。桿菌肽對葡萄球菌有高度活性,使用時耐受性好。
4.流感桿菌腦膜炎
以氨芐西林或氯黴素作為首選藥物,劑量同前。近年來,國外建議首選頭孢噻肟或頭孢曲松,劑量如肺炎球菌。
5.腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎
該組腦膜炎在成人中占22%,以大腸桿菌多見,其次為肺炎桿菌、銅綠假單胞菌。

化膿性腦膜炎預後

化膿性腦膜炎的預後依賴於診斷的早期確定和及時、足量和合理的抗生素應用。若能早期合理和足量的應用抗生素,多數患者預後良好;抗生素選擇不當,療程不足等易使病程轉化為慢性化膿性腦膜炎,並繼發顱神經麻痹,交通性腦積水,偏癱,共濟失調,癲癎等後遺症。急性病期未做積極治療者亦可繼發化膿性腦炎和腦膿腫等。