蛛網膜下腔出血

蛛網膜下腔出血概述

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指各種原因引起的腦血管突然破裂,血液流至蛛網膜下腔的統稱,可分為自發性(大約占腦血管意外的15%,多見於30~70歲)和外傷性蛛網膜下腔出血。

蛛網膜下腔出血病因

1.最常見原因
顱內動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形,大約占蛛網膜下腔出血的70%。
2.其他原因
高血壓動脈硬化煙霧病、血液病、動脈閉塞、顱內腫瘤卒中和混合性原因。
3.罕見病
包括鉤端螺旋體病、亞急性心內膜炎、纖維肌肉發育不良、Ehlers-Danlos綜合徵、主動脈弓狹窄、多囊腎和Amphtamine動脈炎等,口服避孕藥和濫用藥物也可引起。

蛛網膜下腔出血臨床表現

1.出血的三聯徵
頭痛嘔吐腦膜刺激徵和血性腦脊液。
2.出血前(特別是動脈瘤破裂前)的先兆癥狀
可表現為頭痛、嗜睡、眼球運動障礙(動眼神經麻痹)、三叉神經分佈區疼痛和項背部疼痛。
3.出血的典型表現
突發的性質不確定的劇烈頭痛(有生以來最嚴重的頭痛),可伴有或不伴有短暫的意識喪失、噁心、嘔吐、神經系統功能障礙(包括腦神經麻痹)和頸項強直
4.出血當時的癥狀
可有劇烈頭痛、畏光、噁心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗,可有眩暈、項背痛或下肢疼痛,半數有煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等精神癥狀,以一過性意識障礙為多見,20%~30%合併腦積水,出血後1~2天可出現腦膜刺激徵。
5.神經功能損害
以一側動眼神經麻痹常見,多提示同側頸內-後交通動脈瘤或大腦後動脈瘤;20%可有偏癱
6.癲癇
以大腦中動脈(MCA)瘤術後常見。
7.腦血管痙攣徵象
以起病後第1周多見,可有短暫性局限性定位體徵、進行性意識障礙、明顯的腦膜刺激徵和腦血管造影示血管痙攣變細。
8.心律失常
約半數蛛網膜下腔出血患者有心電圖改變。
9.其他
1%可出現顱內雜音;部分患者可有數日內低熱

蛛網膜下腔出血檢查

對有上述臨床表現,疑似為蛛網膜下腔出血的患者可行頭CT檢查,CT陰性、顱壓不太高者可謹慎行腰穿,數字減影血管造影(DSA)可明確病因,不能行DSA者可行磁共振血管成像(MRA)和非創傷性血管成像技術(CTA),經顱多普勒超聲(TCD)也可作為診斷和監測的手段。
1.CT
顯示腦溝和腦池內密度增高,腦(室)內血腫、腦積水、腦梗死水腫,增強CT可顯示動靜脈畸形(AVM)、海綿狀血管瘤和腦腫瘤
2.MRI(磁共振成像
起病24~48小時內難以發現蛛網膜下腔出血,但有助於除外AVM、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。
3.MRA(磁共振血管造影)
可用於篩查頸動脈狹窄、顱內血管畸形和動脈瘤。
4.腦血管造影
是診斷腦動脈瘤的金標準,有助於明確蛛網膜下腔出血的病因,常規行雙側頸內動脈、雙側椎動脈,必要時行脊髓動脈造影。
5.腰椎穿刺
適用於CT陰性、臨床表現典型典型、預計顱壓不太高者可謹慎腰穿,可見均勻的淡血性腦脊液。
6.TCD(經顱多普勒)
為便捷、無創的檢查方法,可檢測頸內動脈顱內段(ICA)近段、MCA、大腦前動脈(ACA)、椎動脈(VA)和基底動脈(BA)的血流速度;一般而言,血流速度高於120cm/s為中度血管痙攣,高於200cm/s為嚴重血管痙攣。

蛛網膜下腔出血診斷

本病診斷較易,如突發劇烈頭痛及嘔吐,面色蒼白,冷汗,腦膜刺激徵陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數患者,特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯,應註意避免漏診,及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。
通過病史、神經系統檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查,可協助病因診斷與鑒別診斷。

蛛網膜下腔出血鑒別診斷

1.腦動脈瘤
以40~60歲多見,出血前無癥狀、少數有動眼神經麻痹,血壓正常或增高,複發出血常見且有規律,意識障礙多較嚴重,腦神經麻痹以第Ⅱ~Ⅵ多見,偏癱少見,可有玻璃體積血,CT見蛛網膜下腔高密度,腦血管造影見動脈瘤和血管痙攣。
2.動靜脈畸形
以35歲以下多見,出血前常有癲癇發作,血壓正常,複發出血率約為2%/年,意識障礙較重,無腦神經麻痹,較常見偏癱,可有同向性偏盲,增強CT見畸形血管團,腦血管造影見AVM。
3.動脈硬化
以50歲以上多見,出血前有高血壓史,血壓增高,可有複發出血,意識障礙較重,腦神經麻痹少見,偏癱多見,可有眼底動脈硬化,CT見腦萎縮或腦梗死,腦血管造影見腦動脈粗細不均。
4.煙霧病
以青少年多見,出血前可有偏癱,血壓正常,可見覆發出血,意識障礙有輕有重,腦神經麻痹少見,偏癱常見,眼的改變少見,CT見腦室出血鑄型或梗死竈,腦血管造影見腦底異常血管團。
5.腫瘤卒中
以30~60歲多見,出血前有顱高壓和病竈癥狀,血壓正常,複發出血少見,意識障礙較重,腦室神麻痹以顱底腫瘤常見,偏癱常見,可有視乳頭水腫,(增強)CT見腫瘤影,腦血管造影有時可見腫瘤染色。

蛛網膜下腔出血治療

出血急性期應絕對卧床,嚴密監測生命體徵,可應用止血劑、止痛劑、鎮靜劑,保持大便通暢。
1.伴顱內壓增高
應用甘露醇脫水治療,可給予地塞米松減輕腦水腫,合併腦室內出血或腦積水者可行腦室外引流。
2.明確顱內血管病變
如患者條件允許應儘早行腦血管造影,以明確出血原因並及早治療。
3.維持電解質平衡
特別註意低血鈉。
4.抗纖溶酶藥物應用
可降低再出血率,但增加腦梗死的發生率。
5.預防癲癇
建議出血早期預防性應用抗癲癇藥物,但只有發生過癲癇、血腫、梗死和大腦中動脈瘤的患者才建議長期應用抗癲癇治療。
6.腦血管痙攣的治療
(1)“3H”治療  即高血容量、高血壓和血液稀釋治療,是治療血管痙攣後腦灌註不足和腦缺血的主要方案,但也可引起腦水腫、心肌缺血低鈉血症和多發動脈瘤的其他動脈瘤破裂等風險。
(2)鈣離子通道阻滯劑  主要作用為抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞,抑制血小板和內皮細胞釋放血管活性物質,改善微循環,並促進側支循環建立;主要不良反應低血壓
(3)鹽酸法舒地爾(依立盧)  主要作用為抑制平滑肌收縮最終階段的肌球蛋白磷酸化,使血管擴張,從而預防和緩解腦血管痙攣、改善腦血流和腦組織對葡萄糖的利用率、抑制神經細胞變性;主要不良反應為顱內出血消化道出血、低血壓和貧血
(4)腦池內纖維蛋白溶解  向腦池內註射重組組織纖溶酶原激活物能溶解纖維蛋白團塊,減少無癥狀性和癥狀性血管痙攣的發生率。
(5)其他  如內皮素拮抗劑、內皮依賴的鬆弛機制和腦池內緩釋系統尚處於試驗階段。

蛛網膜下腔出血預後

蛛網膜下腔出血中約70%~80%屬外科範疇,需查明原因後儘快予以外科干預。蛛網膜下腔出血的總體預後不佳,總死亡率為25%,幸存者的致殘率接近50%。