心室內傳導阻滯

心室內傳導阻滯概述

心室內傳導阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導阻滯,一般分為左、右束支傳導阻滯及左前分支、左後分支傳導阻滯。臨床上除心音分裂外無其他特殊表現。診斷主要依靠心電圖

心室內傳導阻滯病因

1.右束支較粗分支較晚。右束支阻滯遠較左束支阻滯常見,其最常見的病因為冠心病、也見於高血壓病、風濕性心臟病、急性及慢性肺源性心臟病心肌炎心肌病、傳導系統的退行性疾病,埃勃斯坦(Ebstein)畸形,以及Fallot四聯症或室間隔缺損糾正手術後,很多右束支傳導阻滯者無心臟病的證據,這種孤立的右束支傳導阻滯常見,其發生率隨年齡而增加。
2.左束支較粗分支也早,左束支阻滯常表示有瀰漫性的心肌病變。最常見的病因為冠心病、高血壓性心臟病或二者並存。也見於風濕性心臟病、主動脈瓣鈣化狹窄,原發性或繼發性心肌病及梅毒性心臟病,極少見於健康人。
3.左束支又分為左前分支及左後分分支兩支,左前分支較細,僅接受左前降支的血供,故易受損;而左後分支較粗,接受左冠前降支及右冠後降支的雙重血液供應,不易發生傳導阻滯,如出現多表示病變嚴重。主要病因為冠心病,亦可見於高血壓病、心肌病、主動脈瓣狹窄等。

心室內傳導阻滯臨床表現

心室內傳導阻滯,指希氏束分支以下的傳導障礙,其共同特征是QRS時限延長。
正常衝動經希氏束及三分支系統幾乎同時到達心室肌,室內傳導時間0.08秒左右,不超過0.10秒。
1.近端束支阻滯
累及束支近端(希氏束分支部分和假分支部分)的,範圍較小的病變可引起三分支阻滯或右束支與左前分支合併阻滯。
2.遠端束支阻滯
累及三分支遠端的病變,可引起:①左束支分支前阻滯,即左束支阻滯;②左束支分支後阻滯,即由左束支前、後分支共同阻滯形成的左束支阻滯;③左束支前分支阻滯;④左束支後分支阻滯;⑤右束支阻滯;⑥右束支阻滯合併左束支前分支阻滯;⑦右束支阻滯合併左束支後分支阻滯;⑧兩側束支主幹阻滯(雙側束支阻滯);⑨三分支阻滯。
既往一般按QRS時限是否長達0.12秒將束支傳導阻滯分為不全性和完全性。實則可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度阻滯。Ⅰ度QRS時限略延長,相當於不完全性束支傳導阻滯。Ⅱ度部分QRS時限明顯延長,相當於間歇性束支傳導阻滯。Ⅲ度所有QRS時限明顯延長,相當於持續的完全性束支傳導阻滯。兩支或三支合併阻滯時,各支阻滯的程度可不相同,衝動一般經阻滯程度較輕的一支傳導,而形成的QRS波群呈另兩支合併阻滯的形態。三支同時完全阻滯,可造成一次或多次心室脫漏。因此,不完全三支阻滯的心電圖表現可以極為錯綜複雜。
3.心室內傳導阻滯
浦肯野纖維或心室內傳導阻滯QRS時限延長,無束支傳導阻滯的特征表現,統稱心室內傳導阻滯。

心室內傳導阻滯檢查

心電圖:
1.完全性右束支傳導阻滯
①V1導聯呈rsR’/型,r波狹小,R'波高寬;②V5、V6導聯呈qRs或Rs型,S波寬;③Ⅰ導聯有明顯增寬的S波、avR導聯有寬R波。④QRS≥0.12秒;⑤T波與QRS波群主方向相反。
2.完全性左束支傳導阻滯
①V5、V6導聯出現增寬的R波,其頂端平坦,模糊或帶切跡(M形R波),其前無q波;②V1導聯多呈rS或QS型,S波寬大;③Ⅰ導聯R波寬大或有切跡;④QRS≥0.12秒;⑤T波與QRS波群主波方向相反。
3.左前分支阻滯
①電軸左偏-45°~-90°;②Ⅰ、avL導聯為qR型,R波在avL大於Ⅰ導聯;③Ⅱ、Ⅲ、avF導聯為rS型,S波在Ⅲ導聯>Ⅱ導聯;④QRS<0.11秒,大多數正常。
4.左後分支阻滯
①電軸右偏(達+120°或以上);②Ⅰ,avL導聯為rS型,Ⅱ、Ⅲ、avL導聯為qR型;③QRS<0.11S。
左後分支較粗,血供也豐富,不易出現傳導阻滯,如發生表示病變嚴重,右束支如同時發生傳導阻滯,很容易發展成完全性房室傳導阻滯
5.雙束支傳導阻滯
雙束支傳導阻滯是指左、右束支主幹部位傳導發生障礙引起的室內傳導阻滯。每一側束支傳導阻滯有一、二度之分。若兩側阻滯程度不一致,必然造成許多形式的組合,出現間歇性,規則或不規則的左、右束支傳導阻滯,同時伴有房室傳導阻滯,下傳心動的P-R間期、QRS波群規律大致如下:①僅一側束支傳導延遲,出現該側束支阻滯的圖形,P-R間期正常;②如兩側為程度一樣的一度阻滯,則QRS波群正常,P-R間期稍延長;③如兩側傳導延遲(一度)而程度不一,QRS波群呈慢的一側束支傳導阻滯圖形,並有P-R間期延長,QRS波群增寬的程度取決於二束支傳導速度之差,PR間期延長程度取決於下傳的束支傳導性;④兩側均有二度或一側為一度,另一側為二度,三度阻滯,將出現不等的房室傳導和束支傳導阻滯圖形;⑤兩側都阻斷,則P波之後無QRS波群。
當一幀心電圖前、後對照能看到同時有完全性左束支傳導阻滯及完全性右束支傳導阻滯的圖形,伴或不伴有房室傳導阻滯,可以肯定有雙側束支傳導阻滯。如僅見到一側束支阻滯兼有P-R間期延長或房室傳導阻滯,只能作為可疑,因這時的房室阻滯可由房室結、房室束病變引起,若希氏束電圖檢查僅有A-H延長而H-V正常,可否定雙側束支阻滯。
左束支二分支或右束支與左束支一分支發生傳導障礙時均稱為雙分支傳導阻滯,較常見的有:①右束支傳導阻滯伴左前分支傳導阻滯;心電圖上同時具備右束支和左前分支傳導阻滯的特征。②右束支傳導阻滯伴左後分支傳導阻滯。③左前分支傳導阻滯合併左後分支傳導阻滯引起的左束支傳導阻滯。
右束支傳導阻滯伴交替的左前分支和左後分支阻滯引起左束支的雙分支傳導阻滯(稱三分支阻滯),這種形式常伴有莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯。
雙側或三支傳導阻滯是嚴重心臟病變引起,包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纖維化,容易發展成完全性房室傳導阻滯。

心室內傳導阻滯診斷

根據心電圖檢查結果可以明確診斷。

心室內傳導阻滯鑒別診斷

本病需要和功能性心室內傳導阻滯鑒別,功能性心室內傳導阻滯是心率過快時束支或分支發生的生理現象,無任何病理意義。而病理性心室內傳導阻滯則是束支或分支有功能性和/或器質性病理改變的表現,是心臟有器質性病變的表現之一,或是其主要甚至是惟一表現,因此功能性與器質性心室內傳導阻滯的鑒別具有極其重要的臨床意義。
1.功能性心室內傳導阻滯
是指束支或分支生理性不應期正常時,過早來的激動遇到束支或分支的某些部分尚未脫離生理性不應期,只能沿已脫離生理性不應期的束支或分支下傳,產生未脫離生理性不應期的束支或分支阻滯圖形,也稱心室內差異性傳導。
2.病理性心室內傳導阻滯
是指部分束支或分支不應期有病理性延長時,激動易於或持續遇到部分束支或分支處於病理性不應期,只能沿已脫離不應期的束支或分支下傳,產生不應期病理性延長的束支或分支阻滯圖形,簡稱為心室內傳導阻滯。病理性心室內傳導阻滯主要是由於各種病因導致束支或分支不應期病理性延長,傳導速度減慢,而不一定有束支或分支的組織學斷裂。

心室內傳導阻滯併發症

本病可發展成完全性房室傳導阻滯。
房室傳導阻滯是指衝動在房室傳導過程中受到阻滯。而完全性房室傳導阻滯又稱三度房室傳導阻滯,阻滯部位可在心房、房室結,希氏束及雙束支。完全性房室傳導阻滯的癥狀取決於是否建立了心室自主節律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節律未及時建立則出現心室停搏。自主節律點較高如恰位於希氏束下方,心室率較快達40~60次/分,病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節律點甚低,心室率慢在40次/分以下,可出現心功能不全腦缺血綜合徵(Adams-Stokes,Syndrome)或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。
完全性房室傳導阻滯的心電圖表現:①P波與QRS波群相互無關;②心房率比心室率高,心房心律可能為竇性或起源於異位;③心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。
QRS波群的形態主要取決於阻滯的部位,如阻滯位於希氏束分支以上,則逸搏起搏點多源於房室交界區緊靠分支處出現高位心室自主心律,QRS波群不增寬。如阻滯位於雙束支,則逸搏心律為低位心室自主心律,QRS波群增寬或畸形。鄰近房室交界區高位逸搏心律的速率常在每分鐘40~60次之間,而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30~50次之間。

心室內傳導阻滯治療

主要針對病因,若左、右束支同時發生阻滯,則將引起完全性房室傳導阻滯,這時因為心室起搏點的位置低,其頻率較慢,易致Adams~Stokes綜合征發作,應考慮及早安裝人工心臟起搏器