妊娠合併再生障礙性貧血

妊娠合併再生障礙性貧血概述

再生障礙性貧血(簡稱再障)是由於生物、化學、物理等多種因素導致造血組織功能減退或衰竭而引起全血細胞紅細胞計數白細胞計數、血小板)減少,其臨床表現為貧血、出血、感染等癥狀的一組綜合徵。妊娠合併再障的發生率國內報道為0.03%~0.08%。妊娠不是再障的原因,但妊娠可使再障的病情加劇,再加上妊娠期間生理性血液稀釋,易發生貧血性心臟病,甚至心力衰竭。再障孕婦發生妊娠期高血壓、感染和出血的幾率增加,是孕產婦的重要死因。妊娠嚴重貧血(血紅蛋白<60g/L)對胎兒不利,可導致流產早產胎兒生長受限死胎和死產等。

妊娠合併再生障礙性貧血病因

再生障礙性貧血的病因較為複雜,半數病人系原因不明的原發性再生障礙性貧血。再障好發於青壯年,占全部病例的70%以上,少數女性患者在妊娠期發病,分娩後緩解,再次妊娠時再發。動物實驗證明,大劑量雌激素可抑制骨髓造血功能,因此,有人認為再生障礙性貧血與妊娠有關。但是多數學者認為妊娠和再生障礙性貧血兩者之間並無必然的聯繫,而是偶然巧合。
繼發性再生障礙性貧血常與以下因素有關:①物理、化學因素。②藥物因素。③感染因素。④其他因素:部分再生障礙性貧血病人與免疫機制存在一定關係。有的與遺傳因素有關,如遺傳性再生不良性貧血是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病,除骨髓增生不良外,可伴有多種先天性畸形和染色體異常。
再障的主要發病環節在於異常免疫反應,造血乾細胞數量減少和(或)功能異常,支持造血的微環境缺陷亦介入了再障的發生髮展過程。①異常免疫反應損傷造血乾/祖細胞。②造血乾細胞減少或缺陷。③造血微環境的缺陷。

妊娠合併再生障礙性貧血臨床表現

妊娠合併再生障礙性貧血以慢性型居多。急性型者病情重,貧血呈進行性加重,常伴嚴重感染、內臟出血,而慢性者起病緩慢,主要表現為進行性貧血,感染、出血等癥狀均相對較輕。
1.貧血
一般為進行性貧血,主要是骨髓造血功能衰竭所致,少數病人可能存在無效性紅細胞生成現象,即骨髓尚有一定的造血功能,但生成的幼紅細胞從骨髓釋放到周圍血之前已被破壞。孕婦血液相對稀釋,使貧血加重,易發生貧血性心臟病,甚至發生心力衰竭。
2.出血
主要因血小板生成障礙所致,可發生在皮膚、牙齦、鼻、胎盤、消化道等各內臟器官和顱腦部。
3.感染
產後的出血和創傷很容易發生產道或全身性感染。主要因粒細胞和單核細胞減少,機體的防禦功能下降所致,此外也和γ-球蛋白減少和淋巴組織萎縮有關。產後感染是造成再生障礙性貧血孕產婦死亡的主要原因。
4.妊娠併發症
再障孕婦易發生妊娠期高血壓疾病,使病情進一步加重。分娩後宮腔內胎盤剝離,創面易發生感染,甚至引起敗血症。這些易引起胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、早產和死胎等。

妊娠合併再生障礙性貧血檢查

1.骨髓象和骨髓活檢:是診斷再障的主要依據,重型再障,肉眼觀察骨髓液有較多的油滴。多數病例多部位骨髓增生低下,粒、紅細胞減少、不易找到巨核細胞,非造血細胞如漿細胞、組織嗜鹼性細胞、網狀細胞、淋巴細胞增多。骨髓小粒造血細胞所占面積比率少於20%。慢性再障,胸骨和脊突增生活躍,髂骨多增生減低。增生減低部位同重型再障,增生活躍的部位紅細胞系增多,且晚幼紅細胞增多,但巨核細胞減少,淋巴細胞比例增多,骨髓活檢造血面積少於50%。
2.外周血:幾乎所有患者有全血細胞減少,重型者白細胞降至1.0×109/L,淋巴細胞比例增多,60%以上,中性粒細胞極度減少,極度重型再障,中性粒細胞少於0.2×109/L,血小板可少於10×109/L,網織紅細胞少於1%,甚至為0。慢性型,白細胞多數在2.0×109/L,中性粒細胞25%左右,血小板在(10~20)×109/L,網織紅細胞多>1%。血紅蛋白多在60g/L左右。
3.其他檢查:CD4+細胞:CD8+細胞比值降低,Th1:Th2型細胞比值增高,CD8+抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞的比例升高。
根據臨床表現、選擇心電圖、B超、生化、肝腎功能檢查

妊娠合併再生障礙性貧血診斷

註意起病緩急,有無疲倦、乏力、出血及感染等。體檢註意貧血程度,有無皮膚淤點及齒齦、口腔、鼻黏膜及眼底出血,有無肝、脾、淋巴結腫大,有無胸骨壓痛,並註意尋找感染病竈以及生物、化學、物理等因素,是否曾應用氯黴素、苯製劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗狀腺藥、抗癌藥及免疫抑製劑等藥物,有無放射性物質接觸史以及近期病毒感染史,如肝炎病毒、微小病毒等。
診斷標準與依據如下:
1.外周血呈現全血細胞減少,包括白細胞計數(以中性粒細胞為主)、紅細胞計數和血小板均不同程度減少。
2.骨髓象示增生減低或重度減低,非造血細胞增多。骨髓活檢示造血組織減少,脂肪組織增加。
3.無肝脾大。能除外其他全血細胞減少的疾病(如陣發性睡眠血紅蛋白尿症、骨髓增生異常綜合徵、急性造血停滯、骨髓纖維化、低增生性白血病及惡性組織細胞病等)。
4.重型再生障礙性貧血除臨床表現急進外,還需中性粒細胞絕對值<0.5×109/L、血小板<20×109/L及網織紅細胞絕對值<15×109/L。

妊娠合併再生障礙性貧血鑒別診斷

需與其他血象異常的疾病鑒別,主要通過骨髓活檢結果進行鑒別,包括:
1.陣發性睡眠性血紅蛋白尿症(PNH)。
2.骨髓增生異常綜合徵。
3.低增生性急性白血病
4.急性造血停滯。

妊娠合併再生障礙性貧血治療

妊娠合併再障無特效治療方法,以支持治療為主。在病情未緩解之前應避孕。若已妊娠,應在早期做好輸血準備的同時行人工流產。隨著再生障礙性貧血治療手段的進展,近50%慢性再障病人經恰當治療後病情緩解,可以妊娠。但妊娠期間病情可能加重,因此孕期應嚴密監護,註意休息,減少感染機會,間斷吸氧,少量間斷多次輸血,以保證母兒安全。
1.對症治療
糾正貧血和血小板減少,以少量間斷輸血為主,有感染者控制感染。嚴重貧血可使母體氧含量減低,引起胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、早產和死胎;孕婦易於發生貧血性心臟病心力衰竭;母體對失血耐受性降低,易於發生失血性休克;降低孕婦抵抗力而誘發感染。血小板嚴重減少可誘發出血,甚至顱內出血,危及孕婦生命。
2.妊娠足月以後
如無產科指徵,應儘量陰道分娩,減少手術產,最好實行計劃分娩。在宮頸成熟以後,經過輸全血或成分血,血紅蛋白達到80g/L左右,血小板達到20×109/L(2萬)以上,在準備足夠新鮮血的情況下促分娩發動。縮短第2產程,防止第2產程用力過度,造成腦等重要臟器出血。可適當助產,分娩時儘量避免組織損傷,仔細檢查並完善縫合傷口。產後及時地使用宮縮劑,加速胎盤剝離和排出。有效地促進子宮收縮,減少產後出血。臨床產後常規使用抗生素預防感染。在產褥期更應密切觀察有無感染的臨床表現,繼續予抗生素,輔以適當的促進子宮複舊的中藥治療。有產科手術指徵者行剖宮產術。
3.避免接觸及應用損害骨髓造血功能的物品
防止濫用對造血系統有損害的藥物,特別是氯黴素、保泰松等一類藥物。必須使用時,加強觀察血象,及時採取適當措施。長期接觸能引起本病的化學、物理因素的人員,應嚴格執行防護措施,嚴格遵守操作規程,防止有害的化學和放射性物質污染周圍環境。
4.藥物治療
妊娠期由於藥物對胎兒的潛在不良影響,一般再障常用的雄激素、免疫抑製劑等孕期禁用。對於有明顯出血傾向者給予糖皮質激素治療,有刺激紅細胞生成的作用。
5.脾摘除術
經治療無效的慢性病例,骨髓增生程度尚好,雖無明顯出血,但對輸血要求日漸增加者,可在中孕期考慮作脾摘除術。

妊娠合併再生障礙性貧血預防

雖然再生障礙性貧血不是妊娠的禁忌證,但在妊娠時的危險性比非妊娠時大得多,對於再生障礙性貧血病人的妊娠和分娩問題,必須給予足夠的重視和認真考慮。一般認為,再生障礙性貧血病人病情未緩解應嚴格避孕,不宜妊娠。