肝外膽管損傷

肝外膽管損傷概述

創傷所致肝外膽管損傷,是肝門損傷的一部分。由於肝外膽管的部位較深,周圍有較多重要的血管和器官,在外力的作用下單純膽管損傷較少見,多數伴有門靜脈、下腔靜脈、肝臟、胰腺、胃、十二指腸等的損傷。由於伴發內出血引起的休克或胃腸穿孔引起的腹膜炎,易掩蓋膽管損傷的表現。一旦漏診,會釀成嚴重的膽汁性腹膜炎,繼發腹腔感染,危及生命,即便得到輓救,膽漏和膽道狹窄的處理也十分複雜。

肝外膽管損傷病因

肝外膽管損傷實際上以醫源性損傷較為多見。其發生率約為0.3%~0.5%,即大約在200~300次膽囊切除術中發生1次。膽管損傷一部分在手術當時即被髮現而作了妥善處理,不幸的是另一部分在術後才被髮現,引起嚴重併發症,造成處理困難,也影響了治療效果。肝外膽管損傷絕大多數發生在膽囊切除術中,少數發生在施行複雜的胃大部切除術中切斷和關閉十二指腸時誤傷膽管,也可發生在膽總管切開探查或切除乏特壺腹周圍的十二指腸憩室時誤傷膽總管。分析膽囊切除術時引起膽管損傷的原因:①手術操作失誤,如術中突然發生大出血時盲目鉗夾止血或大塊縫扎止血;在切斷膽囊管時過度牽拉膽囊,而將膽總管或肝總管誤認為膽囊管予以切斷結扎等等。②膽道系統解剖畸形,如膽囊管極短、缺如或其開口在右肝管等,術中若未能識別則可能造成損傷。③炎症嚴重,局部粘連緊密,解剖不清,術中如操作不慎也會引起誤傷。值得引起註意的是有時並無上述客觀因素的存在,而是在普通的膽囊切除術中也發生了膽管損傷,這就需要從術者本身去查明原因了。
至於腹外傷引起的膽管損傷多數伴有大血管和鄰近臟器的損傷。

肝外膽管損傷臨床表現

膽管損傷的臨床表現取決於損傷的程度,狹窄的嚴重性和有無膽外漏。主要表現是膽瘺和/或梗阻性黃疸。患者在傷後或術後有多量膽汁從傷口流出,當膽汁流出減少後出現上腹部疼痛、發熱黃疸。也有在術後不久即出現逐漸加深的黃疸,伴隨右上腹持續性疼痛和發熱。

肝外膽管損傷檢查

1.B超
可顯示膽囊大小、部位及有無結石嵌頓,瞭解膽總管擴張程度、走向及結石分佈。
2.膽道造影
明確肝外膽道結構及可能存在的膽道畸形。阻塞性黃疽可行PTC、PTCD、ERCP。尤其是術前進行ERCP檢查以瞭解膽囊管的變異情況,胰膽管造影術直接顯影的方法,能準確辨認膽囊管開口的方位、交叉部長度、形態、管腔大小、以及與肝總管、膽總管比鄰關係。

肝外膽管損傷診斷

診斷一般不難,有明顯膽道梗阻者經皮肝穿刺膽道造影(PTC)對診斷最有幫助,可以確定診斷和明確阻塞部位,有利於術前制定手術方案。如有外瘺存在,可通過瘺口作造影,但常無法顯示膽道全貌。ERCP的診斷價值不如PTC大,一般不能很好顯示梗阻近側的膽管情況。

肝外膽管損傷預防

膽管損傷的後果是嚴重的,所以預防其發生很重要。實際上醫源性膽管損傷絕大多數是可以預防的,手術時術者應集中註意力,操作要認真細緻,並遵從一定的操作常規步驟,如在施行膽囊切除術時,先顯露膽總管、肝總管和膽囊管,辨清三者關係後用絲線套住膽囊管,暫不將其切斷。再從膽囊底部做逆行膽囊分離直達膽囊管匯入膽總管處,這時才結扎切斷膽囊管。如在分離膽囊管時上述三管關係分辨不清,可考慮作膽總管切開術,置入探桿,幫助確定各膽管的位置。也可作術中膽道造影來幫助定位。此外,分離膽囊時還應盡可能靠近膽囊壁剪切,遇有出血應細心止血,切忌大塊縫扎止血,並時刻警惕有無膽管畸形的存在。

肝外膽管損傷治療

1.防治休克。
2.抗生素治療。
3.糾正水電解質紊亂
4.診斷明確或有探查指徵時,應儘快剖腹探查。手術治療原則:修複損傷膽管,使膽汁順利流入消化道。術式有膽囊切除或造瘺術,膽管修補“T”管引流術,膽管吻合“T”管引流術,膽管空腸Roux-y吻合術,膽管遠斷端關閉、近端放管引流、二期手術修複。
5.術後營養維持和對症治療。