骨產道異常性難產

骨產道異常性難產概述

骨產道異常即指骨盆徑線過短或形態異常,小於胎兒先露部能通過的限度,影響產程順利進展。可以為骨盆的任何一個徑線過短或幾個徑線同時過短,骨盆可在入口、中骨盆、出口三個平面中的一個平面狹窄或多個平面同時狹窄。在臨床實踐中常遇到的是臨界或輕度的骨盆狹窄,是否會構成難產與胎兒的大小及位置、胎頭的可塑性,產力、軟組織的阻力和處理是否及時、正確等都有密切的關係。此外,因先天發育異常及後天疾病所導致的畸形骨盆也屬骨產道異常。骨產道異常所致的異常分娩稱為骨產道異常性難產。

骨產道異常性難產病因

1.發育性骨盆異常
骨盆在發育過程受種族、遺傳、營養等因素的影響,其形態、大小因人而異,夏皮羅(Shapiro)根據骨盆形態不同分為4種類型即女性型、男性型、扁平型和類人猿型。實際上完全符合這4種形態的骨盆並不多見,而大多數為它們的混合型。女性型骨盆有利於分娩,其他類型的骨盆可能導致骨盆狹窄性難產。另外還有均小型骨盆,雖然形態正常但各個徑線均小,也可導致難產。
2.骨盆疾病或損傷
(1)維生素D缺乏病骨盆  因兒童期維生素D供應不足或長期不曬太陽所致,維生素D缺乏病骨盆的形成主要是由於患者體重的壓力及肌肉韌帶對骨盆牽拉的機械作用,其次是骨盆骨骼在發育過程中的病理改變,現已極少見。
(2)骨軟化症骨盆  維生素D缺乏發生於骨骺已閉合的成年人時稱為骨軟化症。
(3)骨盆骨折  多發生於車禍或跌傷後。
(4)骨盆腫瘤  罕見。骨盆軟骨瘤、骨瘤、軟骨肉瘤皆有報道。

骨產道異常性難產臨床表現

1.骨盆狹窄平面分類
骨盆可在入口、中骨盆、出口三個平面中的一個平面或多個平面同時狹窄。
(1)骨盆入口平面狹窄  扁平型骨盆最常見,以骨盆入口平面前後徑狹窄為主,當對角徑小於11.5cm,診斷為扁平骨盆。X線測量:入口前後徑小於10cm,骨盆外測量骶恥外徑小於18cm為入口前後徑狹窄。表現為胎頭銜接受阻,不能入盆,前羊水囊受力不均,易致胎膜早破,繼發性宮縮乏力,潛伏期和活躍期延長。
(2)中骨盆平面狹窄  主要見於男性型及類人猿型骨盆。中骨盆兩條重要徑線為坐骨棘間徑和後矢狀徑。骨盆測量:雙側坐骨棘明顯突出,側壁內聚;X線測量,坐骨棘間徑小於10cm(中骨盆橫徑),後矢狀徑小於4cm,二者之和小於13.5cm,中骨盆狹窄通常表現為產程延長,胎頭內旋轉困難,造成持續性枕後位、枕橫位。
(3)骨盆出口平面狹窄  常與中骨盆平面狹窄同時出現,常見於男性型骨盆。骨盆出口橫徑(坐骨結節間徑)小於7.5cm為出口狹窄。出口橫徑狹窄者可測量骨盆出口後矢狀徑,骨盆出口橫徑與骨盆出口後矢狀徑二者之和小於15cm為出口狹窄,一般出口狹窄不宜試產,所以應充分估計胎兒,如胎兒>3500g,陰道分娩可能有困難,密切觀察產程進展,放寬手術指徵。
(4)均小骨盆(入口、中骨盆及出口均狹窄)  骨盆外形屬於正常的女性型,但骨盆各徑線均小於正常值2cm以上。常見於身材矮小體型勻稱的婦女。
2.骨盆畸形
骨盆喪失正常形態和對稱性所致的狹窄,包括骨盆疾病或損傷、跛行、脊柱側凸、骨盆骨折、髖關節或下肢疾患所致的骨盆形態異常。

骨產道異常性難產檢查

1.病史:如幼兒期營養不良,光照時間不足,會影響骨骼成長髮育。
2.全身檢查:應註意身材高矮、步態、脊柱彎曲、駝背或懸垂腹等。
3.腹部檢查:盆入口狹窄妨礙先露入盆,位於子宮底部胎兒部分向前方突出,呈懸垂腹。或由於骨盆狹窄,胎頭不能進入骨盆入口,胎頭浮動,胎體活動易引起胎位不正(但懸垂腹或胎位不正並非都因骨盆狹窄引起)。
4.骨盆測量:包括外測量及內測量,外測量受多種因素影響。不易準確,臨床意義不大,幾乎已被廢除。

骨產道異常性難產診斷

產前門診檢查時應根據骨盆狹窄程度、胎兒大小及胎位、產婦年齡、產次、結婚年限等初步決定分娩方式。

骨產道異常性難產治療

評估骨產道是否異常是決定分娩方式的重要前提,但並非決定分娩方式的惟一指標。多數骨盆狹窄為相對性骨盆狹窄,需參考產力、胎位和胎兒大小等綜合因素決定分娩方式。狹窄骨盆分娩時的處理原則是:明確狹窄骨盆的類別和程度,瞭解胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否,結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷,決定分娩方式。
1.一般處理
在分娩過程中,應安慰產婦,使其精神舒暢,信心倍增,保證營養及水分的攝入,必要時補液。還需註意產婦休息,要監測宮縮強弱,勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。
2.骨盆入口平面狹窄的處理
(1)明顯頭盆不稱(絕對性骨盆狹窄)  骶恥外徑小於16cm,骨盆入口前後徑小於8.5cm者,足月活胎不能入盆,不能經陰道分娩,應在接近預產期或臨產後行剖宮產結束分娩。
(2)輕度頭盆不稱(相對性骨盆狹窄)  骶恥外徑16~18cm,骨盆入口前後徑8.5~9.5cm,足月活胎體重小於3000g,胎位胎心正常,應在嚴密監護下試產。若試產2~4小時,胎頭仍遲遲不能入盆,或伴有胎兒窘迫徵象,應及時行剖宮產術結束分娩。若胎膜已破,為了減少感染,應適當縮短試產時間。
3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理
在分娩過程中,胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內旋轉動作。若中骨盆平面狹窄,則胎頭俯屈及內旋轉受阻,易發生持續性枕橫位或枕後位;若宮口開全,胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低,可經陰道助產;若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平,或出現胎兒窘迫徵象,應行剖宮產術結束分娩。
骨盆出口平面狹窄不宜試產,足月胎兒應行剖宮產。
4.骨盆三個平面均狹窄的處理
主要是均小骨盆。若估計胎兒不大,頭盆相稱,可以試產;若胎兒較大,有絕對性頭盆不稱,胎兒不能通過產道,應儘早行剖宮產術。
5.畸形骨盆的處理
根據畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析。若畸形嚴重,頭盆不稱明顯者,應及時行剖宮產術。