鼓脹

鼓脹概述

鼓脹系指肝病日久,肝脾腎功能失調,氣滯、血瘀、水停於腹中所導致的以腹脹大如鼓,皮色蒼黃,脈絡暴露為主要臨床表現的一種病證。本病在古醫籍中又稱單腹蠱、臌、蜘蛛蠱等。鼓脹為臨床上的常見病。歷代醫家對本病的防治十分重視,把它列為“風、癆、鼓、膈”四大頑證之一,說明本病為臨床重證,治療較為困難。

鼓脹病因病機

1.情志所傷
肝主疏泄,性喜條達。若因情志抑鬱,肝氣鬱結,氣機不利,則血液運行不暢,以致肝之脈絡為瘀血所阻滯。同時,肝氣鬱結,橫逆乘脾,脾失健運,水濕不化,以致氣滯、血瘀交阻,水停腹中,形成鼓脹。
2.酒食不節
嗜酒過度,飲食不節,損傷脾胃,運化失職,酒濕濁氣蘊結中焦,土壅木鬱,肝氣鬱結,氣滯血阻,氣滯、血瘀、水濕三者相互影響,導致水停腹中,而成鼓脹。
3.感染血吸蟲
血吸蟲病流行區,遭受血吸蟲感染又未能及時進行治療,血吸蟲內傷肝脾,肝傷則氣滯,脾傷則濕聚為水,蟲阻脈絡則血瘀,諸因素相互作用,終致水停腹中,形成鼓脹。
4.黃疸、積證失治
黃疸本由濕邪致病,屬肝脾損傷之疾,脾傷則失健運,肝傷則肝氣瘀滯,久則肝脾腎俱損,而致氣滯血瘀,水停腹中,漸成鼓脹。積聚之“積證”本由肝脾兩傷,氣鬱與痰血凝聚而成,久則損傷愈重,凝聚愈深,終致氣滯、血瘀、水停腹中,發生鼓脹。而且,鼓脹形成後,若經治療腹水雖消退,而積證未除,其後終可因積證病變的再度加重而再度形成鼓脹,故有“積”是“脹病之根”之說。
5.脾腎虧虛
腎主氣化,脾主運化。脾腎素虛,或勞欲過度,或久病所傷,造成脾腎虧虛,脾虛則運化失職,清氣不升,清濁相混,水濕停聚;腎虛則膀胱氣化無權,水不得泄而內停,若再與其他諸因素相互影響,則引發或加重鼓脹。
在鼓脹的病變過程中,肝脾腎二臟常相互影響,肝鬱而乘脾,土壅則木鬱,肝脾久病則傷腎,腎傷則火不生土或水不涵木。同時氣、血、水也常相為病,氣滯則血瘀,血不利而為水,水阻則氣滯;反之亦然。氣血水結於腹中,水濕不化,久則實者愈實;邪氣不斷殘正氣,使正氣日漸虛弱,久則虛者愈虛,故本虛標實,虛實並見為本病的主要病機特點。晚期水濕之邪,鬱久化熱,則可發生內擾或蒙閉心神,引動肝風,迫血妄行,絡傷血溢之變。總之,鼓脹的病變部位在肝、脾、腎,基本病機是肝脾腎三臟功能失調,氣滯、血瘀、水停於腹中。

鼓脹臨床表現

初起脘腹作脹,腹漸脹大,按之柔軟,食後尤甚,叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆,高於胸部,仰卧位時腹部脹滿以兩側為甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆堅滿,臍突皮光,四肢消瘦,或肢体浮腫。皮色蒼黃,腹部青筋暴露,頸胸部可見赤絲血縷,手部可現肝掌。危重階段尚可見吐血便血神昏,痙厥等象。
面色青黃。常伴脅腹疼痛,食少,神疲乏力,尿少,出血傾向。起病多緩慢,病程較長,常有黃疸、脅痛、積證的病史,酒食不節、蟲毒感染等病因。

鼓脹鑒別診斷

1.水腫病是指體內水液瀦留,泛濫肌膚,引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴重的水腫患者也可出現胸水、腹水,因此需與鼓脹鑒別。
2.腸覃是一種小腹內生長腫物,而月經又能按時來潮的病證,類似卵巢囊腫。腸覃重症也可表現為腹部脹大膨隆,故需鑒別。

鼓脹辨證要點

1.辨緩急
鼓脹雖然病程較長,但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進展為緩中之急,多為陽證、實證;若鼓脹遷延數月,則為緩中之緩,多屬陰證、虛證。
2.辨虛實
鼓脹雖屬虛中夾實,虛實並見,但虛實在不同階段各有側重。一般說來,鼓脹初起,新感外邪,腹滿脹痛,腹水壅盛,腹皮青筋暴露顯著時,多以實證為主;鼓脹久延,外邪已除,腹水已消,病勢趨緩,見肝脾腎虧虛者,多以虛證為主。
3.辨氣滯、血瘀、水停
以腹部脹滿,按壓腹部,按之即陷,隨手而起,如按氣囊,鼓之如鼓等症為主者,多以氣滯為主;腹脹大,內有積塊疼痛,外有腹壁青筋暴露,面、頸、胸部出現紅絲赤縷者,多以血瘀為主;腹部脹大,狀如蛙腹,按之如囊裹水,或見腹部堅滿,腹皮綳急,叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者,稱為“氣鼓”;以血瘀為主者,稱為“血鼓”;以水停為主者,稱為“水鼓”。
4.治療原則
本病的病機特點為本虛標實,虛實並見,故其治療宜謹據病機,以攻補兼施,補虛不忘實,泄實不忘虛為原則,實證為主則著重祛邪治標,根據具體病情,合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑,若腹水嚴重,也可酌情暫行攻逐,同時輔以補虛;虛證為主則側重扶正補虛,視證候之異,分別施以健脾溫腎,滋養肝腎等法,同時兼以祛邪。

鼓脹辨證施治

1.氣滯濕阻
證候:腹部脹大,按之不堅,脅下脹滿或疼痛,飲食減少,食後腹脹,噯氣後稍減,尿量減少,舌白膩,脈弦細。
治則:疏肝理氣,健脾利水。
主方:柴胡疏肝散合胃苓湯。
方藥:柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附、白術、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、蒼術、厚樸、陳皮。
若苔膩微黃,口乾口苦,脈弦數,為氣鬱化火,可酌加丹皮、梔子;若脅下刺痛不移,面青舌紫,脈弦澀,為氣滯血瘀者,可加延胡索、丹參、莪術;若見頭暈失眠,舌質紅,脈弦細數者,可加制首烏、枸杞子、女貞子等。
2.寒濕困脾
證候:腹大脹滿,按之如囊裹水,胸脘脹悶,得熱則舒,周身困重,畏寒肢腫,面浮或下肢微腫,大便溏薄,小便短少,舌苔白膩水滑,脈弦遲。治則:溫中健脾,行氣利水。主方:實脾飲。方藥:附子、乾薑、白術、木瓜、檳榔、茯苓、厚樸、木香、草果、甘草、生薑、大棗。
水腫重者,可加桂枝、豬苓、澤瀉;脘脅脹痛者,可加青皮、香附、延胡索、丹參;脘腹脹滿者,可加鬱金、枳殼、砂仁;氣虛少氣者,加黃芪、黨參。
3.濕熱蘊結
證候:腹大堅滿,脘腹綳急,外堅內脹,拒按,煩熱口苦,渴不欲飲,小便赤澀,大便秘結或溏垢,或有面目肌膚發黃,舌邊尖紅,苔黃膩或灰黑而潤,脈弦數。治則:清熱利濕,攻下逐水。主方:中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。方藥:黃芩、黃連、知母、茯苓、豬苓、澤瀉、厚樸、枳殼、半夏、陳皮、砂仁、薑黃、乾薑、人參、白術、甘草(中滿分消丸)。茵陳、梔子、大黃(茵陳蒿湯)。甘遂、大戟、芫花、大黃、黑醜、青皮、陳皮、檳榔、木香、輕粉(舟車丸)。
濕熱壅盛者,去人參、乾薑、甘草,加梔子、虎杖。攻下逐水用舟車丸,視病情與服藥反應調整服用劑量。
4.肝脾血瘀
證候:腹大堅滿,按之不陷而硬,青筋怒張,脅腹刺痛拒按,面色晦暗,頭頸胸臂等處可見紅點赤縷,唇色紫褐,大便色黑,肌膚錯,口於飲水不欲下咽,舌質紫暗或邊有瘀斑,脈細澀。治則:活血化瘀,行氣利水。主方:調營飲。方藥:川芎、赤芍、大黃、莪術、延胡索、當歸、瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮、官桂、細辛、甘草。
大便色黑可加參三七、側柏葉;積塊甚者加穿山甲、水蛭;瘀痰互結者,加白芥子、半夏等;水停過多,脹滿過甚者,可用十棗湯以攻逐水飲。
5.脾腎陽虛
證候:腹大脹滿,形如蛙腹,撐脹不甚,朝寬暮急,面色蒼黃,胸脘滿悶,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿腫,舌淡胖邊有齒痕,苔厚膩水滑,脈沉弱。治則:溫補脾腎,化氣行水。主方:附子理中丸合五苓散、濟生腎氣丸。方藥:附子、乾薑、黨參、白術、甘草(附子理中丸)。豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝(五苓散)。附子、肉桂、熟地、山茱萸、山藥、牛膝、茯苓、澤瀉、車前子、丹皮(濟生腎氣丸)。偏於脾陽虛者可用附子理中丸合五苓散;偏於腎陽虛者用濟生腎氣丸,或與附子理中丸交替使用。
食少腹脹,食後尤甚,可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆;畏寒神疲,面色青灰,脈弱無力者,酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅;腹筋暴露者,稍加赤芍、澤蘭、三棱、莪術等。
6.肝腎陰虛
證候:腹大堅滿,甚則腹部青筋暴露,形體反見消瘦,面色晦暗,口燥咽乾,心煩失眠,時或衄血,小便短少,舌紅絳少津,脈弦細數。治則:滋養肝腎,涼血化瘀。主方:六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。方藥:熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮(六味地黃丸)。生地、沙參、麥冬、枸杞、當歸、川棟子(一貫煎)。五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮、川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼、甘草(膈下逐瘀湯)。
腎陰虛以六味地黃丸為主,合用膈下逐瘀湯;偏肝陰虛以一貫煎為主,合用膈下逐瘀湯。
若津傷口乾,加石斛、花粉、蘆根、知母;午後發熱,酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿;齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節炭;肌膚發黃加茵陳、黃柏;若兼面赤顴紅者,可加龜板、鱉甲、牡蠣等。
7.鼓脹出血
證候:輕者齒鼻出血,重者病勢突變,大量吐血或便血,脘腹脹滿,胃脘不適,吐血鮮紅或大便油黑,舌紅苔黃,脈弦數。治則:清胃瀉火,化瘀止血。主方:瀉心湯合十灰散。方藥:大黃、黃連、黃芩。
十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血;若出血過多,氣隨血脫,汗出肢冷,可急用獨參湯以扶正救脫。還應中西醫結合搶救治療。
8.鼓脹神昏
證候:神志昏迷,高熱煩躁,怒目狂叫,或手足抽搐,口臭便秘,尿短赤,舌紅苔黃,脈弦數。治則:清心開竅。主方:安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜註射液。
上方皆為清心開竅之劑,皆適用於上述高熱,神昏,抽風諸症,各有側重,熱勢尤盛,內陷心包者,選用安宮牛黃丸;痰熱內閉,昏迷較深者,選用至寶丹;抽搐痙厥較甚者,選用紫雪丹。可用醒腦靜註射液靜脈滴註。若症見神情淡漠獃滯,口中穢氣,舌淡苔濁膩,脈弦細者,當治以化濁開竅,選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進一步惡化,症見昏睡不醒,汗出肢冷,雙手撮空,不時抖動,脈微欲絕,此乃氣陰耗竭,元氣將絕的脫證,可依據病情急用生脈註射液靜滴及參附牡蠣湯急煎,斂陰固脫。並應中西醫結合積極搶救。