缺血性骨壞死

缺血性骨壞死概述

缺血性骨壞死是由於血液供應受阻而導致的骨細胞死亡,缺血性壞死的嚴重程度取決於循環系統的受損程度。股骨頭(髖部)是最常見的受損部位,其次為股骨遠端和肱骨頭(肩部)。腕舟骨、足舟骨和距骨的骨壞死也並不罕見。股骨頭缺血性壞死是由於不同病因破壞了股骨頭的血液供應所引起,繼而出現髖部疼痛、活動受限等一系列臨床表現的一種疾病,是臨床上常見的疾病。

缺血性骨壞死病因

1.多種原發疾病與缺血性壞死有關。有些已被證實是誘發因素。
2.最常見的外傷性缺血性壞死的部位是股骨頭、肱骨頭、距骨、腕舟骨。外傷會因血液供應受阻而導致缺血性骨壞死。與此同時,在供應股骨頭和肱骨頭的小動脈之間會形成功能性的開放吻合,這種現象在人群中比較多見。
3.髖關節脫位會撕裂韌帶和關節囊,而受損的血管多位於關節囊的折反處。髖關節脫位超過12小時後,52%的患者出現缺血性壞死,而在12小時內恢復的,骨壞死的發生率為22%。骨折後行固定術者,缺血性壞死和萎陷的發生率為11%~45%。
4.非創傷性缺血性骨壞死的最常見部位是髖關節,其次是肱骨頭。常見原因:血管內因素引起的終末血管阻塞(如脂肪栓塞、鐮狀細胞、患減壓病的深海潛水員血管中的氮氣氣泡栓塞);血管外因素引起的如Gaucher細胞增生,骨髓脂肪細胞增生使骨髓壓力增高。自發性的膝關節缺血性壞死較常見於老年婦女。

缺血性骨壞死臨床表現

1.早期
(1)最先出現的癥狀為髖部疼痛、酸脹不適,可呈持續性或間歇性,雙側病變可交替性出現疼痛。
(2)髖關節活動正常或輕微喪失,尤其內旋活動受限明顯。
(3)間歇性跛行
(4)大轉子叩痛,局部深壓痛,內收肌止點壓痛,Thomas徵陽性,“4”字試驗陽性。
2.晚期
髖關節各個活動受限,肢体短縮,屈曲、內收攣縮畸形,肌肉萎縮,患髖可出現半脫位體徵,Trendelenburg徵陽性。

缺血性骨壞死檢查

1.X線檢查
股骨頭的X線斷層掃描對發現早期病變,特別是對新月徵的檢查有重要價值,因此對已有早期有股骨頭缺血壞死者,可做X線斷層檢查。
2.CT檢查
骨壞死早期,在股骨頭內,初級壓力骨小梁和初級張力骨小梁的內側部分相結合形成一個明顯的骨密度增強區,在軸位像上呈現為放射狀的影像,稱之為星狀徵,是早期骨壞死的診斷依據。晚期軸位CT掃描中可見中間或邊緣局限的環形密度減低區。CT掃描所顯示的三維圖像,可為評價股骨頭缺血性壞死的程度提供較準確的資料。
3.磁共振成像(MRI)
磁共振成像對骨壞死有明顯的敏感性和特異性,較CT更能早期發現病變,能區分正常的、壞死的骨質和骨髓,以及修複區帶,T1和T2加權像中壞死的骨質與骨髓都有高信號強度,而關節軟骨下骨質表現為黑暗的條紋,形成有波狀或鋸齒狀圖形。
4.病理組織檢查
骨壞死的病理診斷依據是骨髓纖維化、脂肪細胞壞死、骨小梁壞死等。

缺血性骨壞死診斷

患者有髖部、膝關節或肩關節等病變部位的疼痛是早期診斷的有力指徵。MRI可以早期發現股骨頭或其他骨骼的病變。如果病程不明確,可先進行X線檢查、CT掃描。骨掃描比X線檢查更為靈敏,但缺乏特異性,並且不如MRI應用廣泛。

缺血性骨壞死治療

1.非手術治療
適用於青少年患者,因其有較好的潛在的自身修複能力,隨著青少年的生長髮育,股骨頭常可得到改建,對於成年人,病變屬Ⅰ、Ⅱ期,範圍較小者也可採用非手術療法:①單側髖關節病變,嚴格限制患側負重,可扶拐、帶坐骨支架、用助行器行走;②雙側髖關節病變,應卧床或坐輪椅;③如髖部疼痛嚴重,卧床同時行下肢牽引可緩解癥狀;④理療;⑤中醫葯治療。
2.手術治療
根據病變分期不同採用不同方法。①股骨頭鑽孔及植骨術:適用於Ⅱ期,通過股骨頭壞死區減壓,有利於重建股骨頭血運。術後患者儘早開始用下肢持續被動訓練器練習髖關節活動,離床活動時應扶雙拐,術側至少半年避免負重。②經轉子間旋轉截骨術:適用於Ⅱ期,通過改變股骨頭的負重面,使股骨頭的正常軟骨承受應力,緩解癥狀,改善功能。③多條血管束或帶血供髂骨移植術:適用於Ⅱ、Ⅲ期,清除股骨頭缺血壞死區病竈,採用帶旋髂深血管束的髂骨塊、縫匠肌髂骨瓣等方法充填壞死區,以改善股骨頭的血供,促使塌陷的股骨頭盡可能恢複原來的形狀,從而使髖關節功能得到一定程度的改善。④人工關節置換術:適用於Ⅲ、Ⅳ期,又分為人工股骨頭置換和全髖關節置換術,可以消除疼痛,改善甚至完全恢復功能,療效確切。⑤髖關節融合術:多用於長時間站立、經常走動的體力工作者,以及不適合做其他手術的患者,因常使關節活動完全喪失,並且術後不愈合或延遲愈合的機會較多,故應非常慎重。