小兒支原體肺炎

小兒支原體肺炎概述

支原體肺炎(mycoplasma pneumonia)又稱原發性非典型肺炎、冷凝集陽性肺炎,為“非典型肺炎”中的一種,是由支原體(MP)感染引起的、呈間質性肺炎及毛細支氣管炎樣改變,占兒童社區獲得性肺炎的10%%~40%,肺部病變呈融合性支氣管肺炎、間質性肺炎,伴支氣管炎。肺泡有少量炎症滲出物,並可發生竈性肺不張、肺實變和肺氣腫。臨床表現為頑固性劇烈咳嗽的肺部炎症。MP是兒童時期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一。肺炎支原體可引起扁桃體炎鼻炎中耳炎、氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎;幼兒多患上呼吸道感染;學齡兒多患肺炎。

小兒支原體肺炎病因

本病主要病原為肺炎支原體,屬於柔膜體綱,支原體屬,是介於細菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中的最小者,能通過細菌濾器。病原體直徑為125~150nm,與黏液病毒的大小相仿,無細胞壁,對作用於細胞壁的抗菌藥物天然耐藥。故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態,革蘭染色陰性。能耐冰凍。37℃時只能存活幾小時。

小兒支原體肺炎臨床表現

潛伏期2~3周(8~35天)。癥狀輕重不一。大多起病不急,有發熱、厭食、咳嗽、畏寒頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀,以發熱和咳嗽為主要表現。體溫在37℃~41℃,大多數在39℃左右,可為持續性或弛張性,或僅有低熱,甚至不發熱。多數咳嗽重,初期乾咳,繼而有痰(偶含少量血絲),有時陣咳稍似百日咳。偶見噁心,嘔吐及短暫的斑丘疹蕁麻疹。一般無呼吸困難表現,但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。重症病例可合併胸腔積液、肺不張,或發生縱隔積氣、氣胸、壞死性肺炎等。少數病情發展迅速,可出現呼吸窘迫,甚至死亡。
體徵依年齡而異,年長兒往往缺乏顯著的胸部體徵,嬰兒期叩診可有輕度濁音,呼吸音減低,有濕性啰音,有時可呈梗阻性肺氣腫體徵。鐮狀細胞性貧血患兒併發此種肺炎時,癥狀往往加重,可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。
自然病程自數天至2~4周不等,大多數在8~12日退熱,恢復期需1~2周。X線陰影完全消失,比癥狀更延長2~3周之久。偶可見覆發。約25%的患兒有其他系統表現,如皮膚、黏膜系統、心血管系統、血液系統、神經系統、消化系統等。大約在起病2天至數周。

小兒支原體肺炎檢查

1.影像學檢查
X線檢查多表現為單側病變,大多數在下葉,有時僅為肺門陰影增重,多數呈不整齊雲霧狀肺浸潤,從肺門向外延至肺野,尤以兩肺下葉為常見,少數為大葉性實變影。可見肺不張。往往一處消散而他處有新的浸潤發生。有時呈雙側瀰漫網狀或結節樣浸潤陰影或間質性肺炎表現,而不伴有肺段或肺葉實變。體徵輕微而胸片陰影顯著,是本病特征之一。
胸部CT檢查可比普通胸片提供更多診斷信息,且有助於與肺結核等其他肺部疾病的鑒別,但應嚴格掌握CT檢查的適應證。
2.病原學檢查
(1)分離培養  從患兒咽喉、鼻腔、胸水或體液中分離出肺炎支原體是診斷感染的可靠標準,但常規培養需要10~14天,甚至更長時間,對早期診斷價值不大。
(2)血清學檢查  特異性檢查有:明膠顆粒凝集試驗(PA)和酶聯免疫吸附試驗(ELASA),二者在恢復期和急性期抗體滴度呈≥4倍增高或減低時可確診肺炎支原體感染;非特異性檢查有:冷凝集試驗(CA),感染時陽性率僅50%,且某些病毒感染可誘導血清冷凝集素產生,僅具參考價值。

小兒支原體肺炎診斷

診斷要點為:
1.持續劇烈咳嗽,X線所見遠較體徵為顯著。如在年長兒中同時發生數例,可疑為流行病例,可早期確診。
2.白細胞數大多正常或稍增高,血沉多增快,Coombs試驗陽性。
3.青、鏈黴素及磺胺藥對該病無效。
4.血清凝集素(屬IgM型)大多滴度上升至1:32或更高,病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多於起病後第1周末開始出現,至第3~4周達高峰,後漸降低,2~4月時消失。
5.血清特異性抗體測定有診斷價值,臨床常採用補體結合試驗,間接血凝試驗,間接免疫熒光法及酶聯免疫吸附試驗等。此外又可用酶聯吸附試驗檢測抗原。近年國內外應用DNA探針及PCR檢測肺炎支原體DNA診斷有快速、特異性高等優點。
6.用患者痰液或咽拭洗液培養支原體需時太久,常要2~3周,因此對臨床幫助不大。

小兒支原體肺炎鑒別診斷

需要與細菌性肺炎、肺結核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎病毒性肺炎相鑒別。

小兒支原體肺炎治療

小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同,採取綜合治療措施。包括一般治療、對症治療、抗生素的應用、腎上腺皮質激素,以及肺外併發症的治療等5個方面。
1.一般治療
(1)呼吸道隔離  由於支原體感染可造成小流行,且患兒病後排支原體的時間較長,可達1~2個月之外。對患兒或有密切接觸史的小兒,應盡可能做到呼吸道隔離,以防止再感染和交叉感染。
(2)護理  保持室內空氣新鮮,供給易消化、營養豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛生及呼吸道通暢,經常給患兒翻身、拍背、變換體位,促進分泌物排出、必要時可適當吸痰,清除黏稠分泌物。
(3)氧療  對病情嚴重有缺氧表現者,或氣道梗阻現象嚴重者,應及時給氧。
2.對症處理
(1)祛痰  目的在於使痰液變稀薄,易於排出,否則易增加細菌感染的機會。除加強翻身、拍背、霧化、吸痰外,可選用祛痰劑。
(2)平喘  對喘憋嚴重者,可選用支氣管擴張劑,如氨茶鹼口服,亦可用舒喘靈吸入等。
3.抗生素的應用
應選用能抑制蛋白質合成的抗生素,包括大環內酯類、四環素類氯黴素類等。大環內酯類是支原體肺炎的首選抗菌藥物,阿奇霉素為治療首選。此外,尚有林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素磺胺類等可供選用。
4.腎上腺糖皮質激素的應用
對急性期病情發展迅速嚴重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外併發症者,可應用腎上腺皮質激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松地塞米松、強的松等。應用激素時註意排除結核等感染。
5.肺外併發症
給予相應的對症治療。