脫疽

脫疽概述

脫疽是指四肢末端壞死,嚴重時趾(指)節壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。又稱脫骨疽。其臨床特點是好發於四肢末端,以下肢多見,初起趾(指)間怕冷、蒼白、麻木、間歇性跛行,繼則疼痛劇烈,日久患趾;(指)壞死變黑,甚至趾(指)節脫落。在《靈樞·癰疽》中即有關於本病的記載,雲:“發於足趾,名脫癰,其狀赤黑,死之治;不赤黑,不死。治之不衰,急斬之,不則死矣。”本病相當於西醫學的血栓閉塞性脈管炎動脈粥樣硬化閉塞症。好發於青壯年男子,或老年人。我國北方較南方多見。

脫疽病因病機

主要由於脾氣不健,腎陽不足,又加外受寒凍,寒濕之邪入侵而發病。脾氣不健,化生不足,氣血虧虛,內不能壯養臟腑;外不能充養四肢。脾腎陽氣不足,不能溫養四肢,復受寒濕之邪,則氣血凝滯,經絡阻塞,不通則痛,四肢氣血不充,失於濡養則皮肉枯槁,壞死脫落。若寒邪久蘊,則鬱而化熱,濕熱浸淫,則患趾(指)紅腫潰膿。熱邪傷陰,病久可致陰血虧虛,肢節失養,乾枯萎縮。本病的發生與長期吸煙、外傷等因素有關。
總之,本病的發生以脾腎虧虛為本,寒濕外傷為標,而氣血凝滯、經脈阻塞為其主要病機。

脫疽臨床表現

血栓閉塞性脈管炎多發於寒冷季節,以20~40歲男性多見;常先一側下肢發病,繼而累及對側,少數患者可累及上肢;患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。動脈粥樣硬化閉塞症多發於老年人(50歲以上)。根據疾病發展過程,臨床分為三期。
1.一期(局部缺血期)
患肢末端發涼,怕冷,麻木,酸痛,間歇性跛行,每行走500~1000米後覺患肢小腿或足底有酸脹疼痛感而出現跛行,休息片刻後癥狀緩解或消失,再行走同樣或較短距離時,患肢酸脹疼痛出現。隨著病情的加重,行走的距離越來越短。患足可出現輕度肌肉萎縮皮膚乾燥,皮色變灰,皮溫稍低於健側,足背動脈搏動減弱,部分患者小腿出現游走性紅硬條索(游走性血栓性淺靜脈炎)。
2.二期(營養障礙期)
患肢發涼,怕冷,麻木,酸脹疼痛,間歇性跛行加重,出現靜息痛,夜間痛甚,難以入寐:患者常抱膝而坐。患足肌肉明顯萎縮,皮膚乾燥,汗毛脫落,趾增厚,且生長緩慢,皮膚蒼白或潮紅或紫紅,患側足背動脈搏動消失。
3.三期(壞死期)
二期表現進一步加重,足趾紫紅腫脹,潰爛壞死,或足趾發黑,乾癟,呈乾性壞疽。壞疽可先為一趾或數趾,逐漸向上發展,合併感染時,則紅腫明顯,患足劇烈疼痛,全身發熱。經積極治療,患足紅腫可消退,潰瘍可愈合,壞疽局限。若壞疽發展至足背以上,則紅腫疼痛難以控制,病程日久,患者可出現疲乏無力、不欲飲食、口乾、形體消瘦,甚則壯熱神昏
根據肢体壞死的範圍,將壞疽分為三級:一級壞疽局限於足趾或手指部位,二級壞疽局限於足跖部位,三級壞疽發展至踝關節及其上方。
本病發展緩慢,病程較長,常在寒冷季節加重,治愈後又可複發。

脫疽辨證施治

1.內治法
(1)寒濕阻絡證    證候:患趾(指)喜暖怕冷,麻木,酸脹疼痛,多走疼痛加劇,稍歇痛減,皮膚蒼白,觸之發涼,趺陽脈搏動減弱;舌淡,苔白膩,脈沉細。辨證分析:脾腎陽虛,感受寒濕之邪,內外相合,則患肢喜暖怕冷,皮膚蒼白;寒濕阻絡,陽氣不能外達於四末,則麻木酸脹,觸之發涼;寒濕內阻,氣血不行,多走時氣血更加瘀滯不達,故疼痛加劇;寒濕阻絡,則跌陽脈搏動減弱;舌淡、苔白膩、脈沉細為陽虛寒盛之象。治則:溫陽散寒,活血通絡。主方:陽和湯加減。
(2)血脈瘀阻證    證候:患趾(指)酸脹疼痛加重,夜難入寐,步履艱難,患趾(指)皮色暗紅或紫暗,下垂更甚,皮膚發涼乾燥,肌肉萎縮,趺陽脈搏動消失;舌暗紅或有瘀斑,苔薄白,脈弦澀。辨證分析:寒邪凝滯,陽氣不布,氣血瘀滯,則患肢酸脹疼痛;入夜陽氣內閉,故疼痛加劇;氣血瘀滯,肢末失養,則步履艱難,皮膚乾燥發涼,肌肉萎縮;氣血瘀阻脈絡,則趺陽脈搏動消失;氣血瘀阻,則患趾(指)皮色暗紅或紫暗,舌暗紅或有瘀斑;弦脈主痛,澀脈主瘀滯。治則:活血化瘀,通絡止痛。主方:桃紅四物湯,加炮山甲、地龍、乳香、沒藥等。
(3)濕熱毒盛證    證候:患肢劇痛,日輕夜重,局部腫脹,皮膚紫暗,浸淫蔓延,潰破腐爛,肉色不鮮;身熱口乾,便秘溲赤;舌紅,苔黃膩,脈弦數。辨證分析:氣血瘀滯,鬱久化熱,或濕熱入侵,濕熱蘊結,則患肢劇痛,局部腫脹,皮色紫暗,浸淫蔓延,潰破腐爛,肉色不鮮;熱盛傷陰,則身熱口乾,便秘溲赤;舌紅、苔黃膩、脈弦數為濕熱毒盛之象。治則:清熱利濕,活血化瘀。主方:四妙勇安湯,加連翹、黃柏、赤小豆、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。
(4)熱毒傷陰證    證候:皮膚乾燥,毫毛脫落,趾(指)甲增厚變形,肌肉萎縮,趾(指)呈乾性壞疽;口乾欲飲,便秘溲赤;舌紅,苔黃,脈弦細數。辨證分析:病邪鬱久化熱,熱毒內盛傷陰,陰虛失養,則皮膚乾燥,毫毛脫落,趾(指)甲增厚變形,肌肉萎縮;熱毒內盛,陰虛失養,則趾(指)呈乾性壞疽;陰虛則口乾欲飲,便秘溲赤;舌紅、苔黃、脈弦細數均為陰虛內熱之象。治則:清熱解毒,養陰活血。主方:顧步湯加減。
(5)氣血兩虛證    證候:病程日久,壞死組織脫落後瘡面久不愈合,肉芽暗紅或淡而不鮮;倦怠乏力,不欲飲食,面色少華,形體消瘦;舌淡,少苔,脈細無力。辨證分析:病久不愈,氣血兩虛,肢体失養,則瘡面久治不愈,肉色不鮮,形體消瘦;氣血虧虛,則倦怠乏力;脾氣虧虛,則不欲飲食;舌淡、少苔、脈細無力乃氣血兩虛之象。治則:補益氣血。主方:八珍湯加減。
2.外治法
(1)外敷:未潰期可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷;亦可用當歸、獨活、桑枝、威靈仙,煎水熏洗,每日1次;亦可用附子、乾薑、吳茱萸各等份研末,蜜調,敷於患足涌泉穴,每日換藥1次,如發生藥疹即停用;亦可用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿,每次20分鐘,每日2次。
(2)清創:已潰潰瘍面積較小者,可用上述中藥熏洗後,外敷生肌玉紅膏;潰瘍面積較大,壞死組織難以脫落者,可先用冰片鋅氧油軟化創面硬結皮,按疏鬆程度,依次清除壞死痂皮,先除軟組織,後除腐骨,徹底的清創術必須待炎症完全消退後方可施行。
(3)針灸:取足三里、陽陵泉、三陰交、承山、曲池、合谷、內關、肩寥等穴,每次取2~4穴。交替進行,每日1次。
(4)手術:①壞死組織清除術:待壞死組織與健康組織分界清楚,近端炎症控制後,可行壞死組織清除,骨斷面宜略短於軟組織斷面;②壞死組織切除縫合術:壞死組織與正常組織分界清楚,且近端炎症控制,血運改善,可取分界近端切口,行趾(指)切除縫合術或半足切除縫合術;③截肢術:當壞死延及足背及踝部,可行小腿截肢術,壞疽發展至踝以上者,可行膝關節截肢術;④植皮術潰瘍面較大時,可在創面乾凈、血運改善後行創面植皮術。
(5)註射:復方丹參註射液肌肉註射,每日1~2次;或復方丹參註射液靜脈滴註,每日1次,2~4周為1個療程。
3.止痛法
脫疽最主要的自覺癥狀就是疼痛,嚴重者劇痛以至徹夜難眠,因此有效的止痛治療成為治療脫疽的重要措施,除使用杜冷丁等止痛藥物外,可選用中藥的止痛方法。
中藥單方驗方:每日用毛冬青(毛披樹根)100~200g煎水400mL,分2次口服。

脫疽預防護理

1.禁止吸煙,少食辛辣炙博及醇酒之品。
2.冬季戶外工作時,註意保暖,鞋襪宜寬大舒適,每天用溫水泡洗雙足。
3.避免外傷。
4.患側肢体運動煅煉,可促進患肢側支循環。方法是,患者仰卧,抬高下肢20~30分鐘,然後兩足下垂床沿4~5分鐘,同時兩足及足趾向下、上、內、外等方向運動10次,再將下肢平放4~5分鐘,每日運動3次。壞疽感染時禁用。