多系統萎縮

多系統萎縮概述

多系統萎縮(MSA)是一組原因不明、累及錐體外系、錐體系、小腦和自主神經系統等多部位的變性疾病。病理上主要累積紋狀體黑質系統(紋狀體黑質變性)、橄欖腦橋小腦系統(橄欖腦橋小腦萎縮)和自主神經系統等。每種MSA綜合徵都有特征性臨床癥狀,隨著病情發展,各綜合徵由於損害部位不同組合,臨床癥狀可出現交替重疊。

多系統萎縮病因

病因不清,在神經膠質細胞,特別是少突膠質細胞等胞漿內發現包涵體,免疫組化研究發現這些包涵體內含有免疫活性的細胞周期依賴性激酶、有絲分裂原活化蛋白激活酶等。在腦乾、脊髓、小腦、下橄欖核等處都發現α-突觸核蛋白表達,提示在本病發病中起重要作用。

多系統萎縮臨床表現

1.紋狀體黑質變性
(1)中年起病,男性多見。主要表現為帕金森病樣癥狀,如進行性肌強直、運動遲緩和步態障礙,病情發展到後期可導致自主神經損害、錐體束損害及(或)小腦損害。開始多為一側肢体僵硬、少動,病情逐漸發展至對側,導致動作緩慢、步態前沖、轉變姿勢困難、上肢固定、少擺動、講話慢及語音低沉等,但震顫很輕或缺如,可有位置性震顫。
(2)隨著病情發展常出現步態不穩、共濟失調等小腦體徵,以及尿頻、尿急、尿失禁尿瀦留、發汗障礙、體位性低血壓和性功能不全等自主神經功能障礙。少數可有錐體束徵、雙眼向上凝視困難、肌陣攣、呼吸和睡眠障礙等。
(3)CT檢查可見雙側殼核低密度竈。MCI顯示殼核、蒼白球T2低信號,提示鐵沉著。
2.橄欖腦橋小腦萎縮
以明顯的橋腦及小腦萎縮為病理特點,多為散髮病例,部分病例呈家族性發病,為常染色體顯性遺傳,稱為家族性OPCA。
(1)一般未成年起病,男女均可受累,緩慢進展。主要表現小腦性共濟失調和腦乾功能受損,可有自主神經損害、Parkinson綜合徵、錐體束徵等。如明顯步態不穩、基底加寬、眼球震顫和意向性震顫,後期出現肌張力增高、腱反射亢進、Babinski徵等錐體束徵,波及延髓肌群出現吞咽困難、嗆咳、構音障礙和舌肌束顫。可見強直、震顫、運動緩慢等錐體外系癥狀,罕有軟齶陣攣;少數可有眼肌癱瘓,表現眼球向上或向下凝視麻痹,慢眼球運動可能是OPCA特征性表現。可有性功能不良、尿失禁、暈厥,以及視神經萎縮等。
(2)病程中晚期MRI可清晰顯示小腦、腦乾萎縮,第四腦室和腦池擴張。
3.Shy-Drager綜合徵
也稱特發性直立性低血壓,與前交感神經元變性有關,特征性臨床表現是進行性自主神經功能異常,常合併Parkinson病、小腦性共濟失調、錐體束徵或下運動神經元體徵如肌萎縮等。
(1)中年起病,男性較多,發病隱襲,進展緩慢。卧位血壓正常,站立時收縮壓下降20~40mmHg或以上。一般無心率改變和暈厥常見的先兆,如面色蒼白、冷汗、噁心等。早期癥狀輕,直立時出現頭暈眼花和下肢發軟,較重者眩暈、體位不穩,嚴重者直立即發生暈厥,需長期卧床。
(2)可見其他自主神經功能損害,如性功能減退、陽痿等,便秘或頑固性腹瀉、尿失禁或尿瀦留,局部或全身無汗或出汗不對稱,體表溫度異常等;頸交感神經麻痹可引起瞳孔不等大、眼瞼下垂、虹膜萎縮及Horner徵;迷走神經背核受損可引起聲音嘶啞、吞咽困難和心跳驟停而猝死
(3)部分患者出現四肢肌強直、動作減少、行動緩慢等類Parkinson表現;眼球震顫、構音困難和共濟失調等小腦癥狀;病理徵及假性球麻痹等椎體系損害。少數患者出現腦神經及下運動神經元損害如肌萎縮,可見淡漠、抑鬱等精神障礙。
(4)多系統萎縮患者肛門括約肌肌電圖可呈神經源性改變。

多系統萎縮檢查

CT檢查可見雙側殼核低密度竈。MCI顯示殼核、蒼白球T2低信號,提示鐵沉著。

多系統萎縮診斷

1.病史
成年期緩慢起病、進行性發展,無家族史。
2.臨床表現
為逐漸進展的自主神經功能障礙(尿失禁伴男性勃起功能障礙,或體位性低血壓)。
3.下列兩項之一
①帕金森病樣表現  運動遲緩,伴強直、姿態不穩、或位置或(和)靜止性震顫,對左旋多巴類藥物反應不良;②小腦功能障礙  步態共濟失調,伴小腦性構音障礙、肢体共濟失調或持續性側視誘發眼震。
4.直立試驗
測量平卧位和直立位的血壓和心率,站立時血壓較平卧時收縮壓下降≥20~40mmHg或舒張壓≥10mmHg,且心率無明顯變化者為陽性(體位性低血壓)。
5.膀胱功能評價
有助於早期發現神經源性膀胱功能障礙。尿動力學實驗可發現逼尿肌反射興奮性升高,尿道括約肌功能減退,疾病後期出現殘餘尿增加。膀胱B超有助於膀胱排空障礙的診斷。
6.肛門括約肌肌電圖
往往出現失神經改變,此項檢查正常有助於排除MSA。
7.123I-間碘苄胍(123I-MIBG)
心肌顯像此檢查有助於區分自主神經功能障礙是交感神經節前或節後病變。帕金森患者心肌攝取123I-MIBG能力降低,而MSA患者交感神經節後纖維相對完整,無此改變。
8.影像學檢查
MRI發現殼核、橋腦、小腦中腳和小腦等有明顯萎縮,第四腦室、腦橋小腦腳池擴大。高場強(1.5T以上)MRI T2相可見殼核背外側緣條帶狀弧形高信號、腦橋基底部“十字徵”和小腦中腳高信號。18F-脫氧葡萄糖PET顯示紋狀體或腦乾低代謝。

多系統萎縮治療

治療無特效療法,一般用支持及對症治療。
1.直立性低血壓的治療
(1)物理療法  在各種措施中,應當首先使用物理療法,因為這些療法簡單實用而常能控制癥狀,如在卧位時應使頭和軀幹比下肢高15°~20°,常穿緊身褲和彈力襪等。
(2)藥物治療  目前尚無特效藥物。應給患者補充氯化鈉(2~4g/d),增加血漿容量,根據需要增加鹽和水分的保持。
2.帕金森病樣的治療
可給予左旋多巴替代治療、單胺氧化酶-B抑製劑或多巴胺受體激動劑,但大多數患者反應不佳,或療效只能維持短時間。
3.對症治療
控制感染;對發生夜間呼吸暫停等癥狀者,設法改善通氣,嚴重患者可行氣管切開手術。
4.其他
維生素E、三磷腺苷(ATP)、胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼)、毒扁豆鹼等可能可緩解癥狀。