病毒性出血熱

病毒性出血熱概述

病毒性出血熱是一組由蟲媒病毒所引起的自然疫源性疾病,以發熱、出血和休克為主要臨床特征。此類疾病在世界上分佈很廣,臨床表現多較嚴重,病死率很高,目前世界上已發現十多種。它們的病原、寄生宿主和傳播途徑各不相同,臨床表現也有一些差異,並常在一定地區流行。
常見病毒性出血熱包括克裡米亞-剛果出血熱埃博拉出血熱、馬堡出血熱拉沙熱裂谷熱、登革出血熱、黃熱病天花等。又可按腎損害的有無分為兩類,有腎損害的稱為腎綜合徵出血熱。
各種出血熱的確診需要依靠病原學和血清學檢查。這些病都無特效療法。採用對症和支持療法,糾正水和電解質失調,必要時補液、輸血和抗休克治療。有腎病者,在無尿期可作腎透析療法。防制和消滅傳播媒介和儲存寄主是重要的防治措施。

病毒性出血熱病因

20世紀60年代以來,世界各地發現了十幾種由病毒引起的出血熱,病原分屬於4科,即披膜病毒科、布尼亞病毒科、沙粒病毒科和Filo(線狀)病毒科。傳播方式有4種,即蚊媒、蜱媒、動物源性和傳播途徑未明。其中在中國廣泛發生的是流行性出血熱(腎綜合徵出血熱)和在新疆發生的新疆出血熱(克裡米亞-剛果出血熱)。

病毒性出血熱臨床表現

各種病毒性出血熱,臨床表現雖有差異,但都有以下幾種基本表現。
1.發熱
這是本組疾病最基本的癥狀,不同的出血熱,發熱持續的時間和熱型不完全相同。以蚊為媒介的出血熱多為雙峰熱,各種癥狀隨第二次發熱而加劇,流行性出血熱,則多為持續熱。
2.出血及發疹
各種出血熱均有出血、發疹現象,但出血、發疹的部位、時間和程度各不相同,輕者僅有少數出血點及皮疹,重者可發生胃腸道、呼吸道或泌尿生殖系大出血。
(1)流行性出血熱  在發病1~5天的發熱期,呈急性病容,面、頰及上胸部充血、潮紅,眼結膜充血。如酒醉貌,皮膚黏膜可見細小出血點,常分佈於上齶、眼結膜、腋下及腋前後,呈簇集性分佈或條狀排列;部分病人在穿刺和壓迫部位可見淤斑,咽部多充血,結膜囊顯著水腫,95%以上病人束臂試驗陽性。到發病5~8天的低血壓期各種癥狀加劇,此時充血現象消退,而出血現象加重,皮膚黏膜出血點增多,可融合成淤斑,同時可伴發消化道出血、肺出血等。進入少尿期(多在病後第8~12天)時,出血現象更為顯著,壓迫部皮膚可見大片淤斑,並可發生腔道大出血,如咯血嘔血便血鼻出血等。
(2)登革出血熱  登革病毒可引起無出血傾向的登革熱,但近20年來,在東南亞地區的登革熱,常伴有嚴重的出血和休克的重症流行,稱為“登革出血熱”。登革出血熱是一種臨床綜合徵,其主要癥狀有高熱、肝脾大、休克和出血現象,多數病人在四肢、面部、腋下和軟齶見有散在性淤點,有時融合成淤斑。此外,尚可發生紅斑、斑丘疹及風團樣皮疹,有些病人可發生鼻血、牙齦出血、胃腸出血和血尿等。
(3)新疆出血熱  發熱時伴有面頸及上胸部皮膚充血、潮紅,在胸、背、腋下、面部、頸部及四肢有淤點及淤斑,在腋下多呈條索狀排列;出血點是上身多,下身少,眼、軟齶及齒齦亦有淤點,註射部位可見血腫及淤斑,眼球結膜有水腫。
(4)遠東出血熱  由蟲媒病毒所致,其傳播媒介為嚙齒動物,主要流行於美洲及朝鮮,突然發病。初起有發熱、頭痛腰痛等全身癥狀,在結膜和皮膚(尤其是腋部)出現淤點。
(5)阿根廷出血熱  該病由蟲媒病毒的Junin病毒所致,其傳播媒介為蟎,有發熱、頭痛、腰痛、齒齦及鼻出血等。
(6)玻利維亞出血熱   系由蟲媒病毒的Machup病毒所致,其傳播媒介是嚙齒動物,初起有發熱、頭痛、關節痛和肌肉痛,部分病人皮膚感覺過敏,即使受光線照射後也能使皮膚產生疼痛,有明顯結膜炎,眼眶周圍水腫,但皮膚黏膜無瘀點,可有胃腸道出血,恢復期可發生瀰漫性脫髮
3.低血壓休克
各種出血熱均可發生休克,但發生的頻率和程度有很大的差異。流行性出血熱休克發生最多而且嚴重。
4.腎功能衰竭
以流行性出血熱的腎損害最為嚴重,其他出血熱也可有不同程度的腎損害,但多輕微,僅表現為輕到中度的蛋白尿。

病毒性出血熱檢查

1.早期白細胞數低或正常,3~4天后明顯增多,桿狀核細胞增多,出現較多的異型淋巴細胞;血小板明顯減少。
2.部分患者出、凝血時間稍有延長。
3.早期患者即可出現不同程度的蛋白尿,個別可見管型,血尿素氮和肌酸酐升高。
4.發病早期即可出現輕度的肝功能異常,血清丙氨酸轉氨酶(ALT)和天冬氨酸轉氨酶(AST)升高,部分患者血清膽紅素升高。
5.特異性抗原抗體檢測:應用ELISA雙抗體夾心法、反向血凝試驗可檢測血清中的循環抗原,亦可用抗體捕獲ELISA法檢測特異性IgM抗體作早期診斷。對可疑結果或新疫區患者尚需進一步應用補體結合試驗或中和試驗來確診。血清特異性IgG抗體比急性期有4倍以上增高。
6.其他:從病人血液白細胞或尿沉渣細胞檢查到漢灘病毒(或EHF)抗原或病毒RNA。

病毒性出血熱診斷

臨床診斷可根據流行病學資料、臨床表現和實驗室檢查結果進行綜合分析。而確診必須有血清學或病毒學的證據。

病毒性出血熱鑒別診斷

發熱期應與上呼吸道感染敗血症急性胃腸炎和菌痢等鑒別。休克期應與其他感染性休克鑒別。少尿期則與急性腎炎及其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別。出血明顯者需與消化性潰瘍出血,血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。以ARDS為主要表現者應註意與其他病因引起者區別。腹痛為主要體徵者應與外科急腹症鑒別。

病毒性出血熱治療

各種病毒性出血熱目前均無特效治療方法,對大多數出血熱病人,早期使用皮質類固醇治療,可獲得較好的療效。應積極合理地對症處理,對確有瀰漫性血管內凝血(DIC)時,應爭取盡可能早期進行抗凝治療。此外,尚應積極預防及治療休克、大出血、腎功能衰竭、肺水腫心力衰竭等。
1.一般治療
早期應卧床休息,減少搬動,給充足的熱量及維生素。在疾病的早期,中毒癥狀重者可應用地塞米松,以減輕全身中毒癥狀,改善機體的應激能力和補充因腎上腺及垂體出血造成的腎上腺皮質激素分泌減少,但晚期患者不宜應用。高熱患者可採用物理降溫,如溫水擦身、冰敷等可減輕癥狀,但忌用發汗退熱劑。註意水電解質平衡,高熱及嘔吐不能進食者給予葡萄糖註射液及平衡鹽註射液靜脈滴註。
2.抗病毒治療
早期可應用利巴韋林,靜脈滴註3~5天或應用高價免疫血清(羊)肌內註射,註射前需做過敏試驗。必要時12~24小時後再註射1次。鑒於皮試陰性者少數亦可發生過敏性休克,因此可先小量皮下註射,觀察30分鐘無反應後再全量註射。亦可用脫敏註射法。有過敏史或過敏試驗陽性者,即應將第1次註射量和以後的遞增量適當減少,分多次註射,以免發生劇烈反應。目前國外已應用人的特異性免疫球蛋白註射獲得顯著療效,亦有認為與利巴韋林聯合應用療效更佳。

病毒性出血熱預後

重型患者多預後不良,死亡原因主要是出血和休克。病死率達30%~50%。

病毒性出血熱預防

預防病毒性出血熱應採取綜合性措施,定期滅鼠,對家畜定期進行體外滅蜱,降低蜱密度。進入荒漠,牧場或林區作業人員要做好個人防護,防蜱叮咬,接觸病畜或患者的血液,排泄物時應戴手套,不喝生奶。疫苗接種是預防本病的主要措施,可用國產滅活的乳鼠腦精製疫苗,人群中初步試驗三針註射後抗體陽轉率可達70%以上。