肩峰下撞擊綜合徵

肩峰下撞擊綜合徵概述

DeSeze和Robinson等對肩峰下的特殊構造以及大結節的運動軌跡進行了研究,提出了第二肩關節的命名。又稱其為肩峰下關節。肩峰下關節由於解剖結構原因或動力學原因,在肩的上舉、外展運動中,因肩峰下組織發生撞擊而產生的一系列癥狀、體徵的臨床癥候群。

肩峰下撞擊綜合徵病因

肩峰前外側端形態異常、骨贅形成,肱骨大結節的骨贅形成,肩鎖關節增生肥大,以及其他可能導致肩峰-肱骨頭間距減小的原因,均可造成肩峰下結構的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發生在肩峰前1/3部位和肩鎖關節下麵。反覆的撞擊促使滑囊、肌腱發生損傷、退變,乃至發生肌腱斷裂。

肩峰下撞擊綜合徵臨床表現

撞擊徵可發生於自10歲至老年人。部分患者具有肩部外傷史,相當多的患者與長期過度使用肩關節有關。因肩袖、滑囊反覆受到損傷,組織水腫、出血、變性乃至肌腱斷裂而引起癥狀。早期的肩袖出血、水腫與肩袖斷裂的臨床表現相似,易使診斷發生混淆。應當把撞擊徵與其他原因引起的肩痛症進行鑒別,並區分出撞擊徵屬於哪一期,此對本病的診斷和治療是十分重要的。
各期撞擊徵的共同癥狀:
1.肩前方慢性鈍痛
在上舉或外展活動時癥狀加重。
2.疼痛弧徵
患臂上舉60°~120°範圍出現疼痛或癥狀加重。疼痛弧徵僅在部分患者中存在,而且有時與撞擊徵並無直接關係。
3.礫軋音
檢查者用手握持患臂肩峰前、後緣,使上臂做內、外旋運動及前屈、後伸運動時可捫及礫軋音,用聽診器聽診更易聞及。明顯的礫軋音多見於撞擊徵2期,尤其是在伴有完全性肩袖斷裂者。
4.肌力減弱
肌力明顯減弱與廣泛性肩袖撕裂的晚期撞擊徵密切相關。肩袖撕裂早期,肩的外展和外旋力量減弱,有時系因疼痛所致。
5.撞擊試驗
檢查者用手向下壓迫患者患側肩胛骨,並使患臂上舉,如因肱骨大結節與肩峰撞擊而出現疼痛,即為撞擊試驗陽性。NeerⅡ認為本試驗對鑒別撞擊徵有很大臨床意義。
6.撞擊註射試驗
以1%利多卡因10毫升沿肩峰下麵註入肩峰下滑囊。若註射前、後均無肩關節運動障礙,註射後肩痛癥狀得到暫時性完全消失,則撞擊徵可以確立。如註射後疼痛僅有部分緩解,且仍存在關節功能障礙,則“凍結肩”的可能性較大。本方法對非撞擊徵引起的肩痛症可以作出鑒別。

肩峰下撞擊綜合徵檢查

1.X線檢查
X線攝片應常規包括上臂中立位、內旋位、外旋位的前後位投照及軸位投照,顯示肩峰、肱骨頭、肩盂及肩鎖關節。X線平片可以識別出肩峰下鈣鹽沉積、盂肱關節炎、肩鎖關節炎、肩峰骨骺發育異常和其他骨疾患。
岡上肌腱出口部X線投照(Y位像)對瞭解出口部的結構性狹窄以及測量肩峰-肱骨頭間距是十分重要的。
X線攝片對1期、2期及3期撞擊徵的診斷無特異性,但在具有下列X線徵象時,對肩峰下撞擊徵診斷具有參考價值。
(1)大結節骨形成。因大結節與肩峰反覆衝撞所致,一般發生於岡上肌止點嵴部。
(2)肩峰過低及鉤狀肩峰。
(3)肩峰下麵緻密變、不規則或有骨贅形成。喙肩韌帶受到衝撞,或反覆受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨贅。
(4)肩鎖關節退變、增生,形成向下突起的骨贅,致使岡上肌出口狹窄。
(5)肩峰-肱骨頭間距(A-H間距)縮小。正常範圍為1.2~1.5釐米,<1.0釐米應為狹窄,≤0.5釐米提示存在廣泛性肩袖撕裂。肱二頭肌長頭腱完全斷裂,失去向下壓迫肱骨頭的功能,或其他動力性失衡原因也可造成A-H間距縮小。
(6)前肩峰或肩鎖關節下方骨質的侵襲、吸收;肱骨大結節脫鈣、被侵襲和吸收或發生骨的緻密變。
(7)肱骨大結節圓鈍化,肱骨頭關節面與大結節之間界線消失,肱骨頭變形。
上述1~3點X線表現結合臨床肩前痛癥狀和陽性撞擊試驗,應考慮撞擊徵存在。第4~7點X線徵象屬於撞擊徵晚期表現。
除了採用不同位置的靜態X線攝片及測量外,還應做X線監視下的動態觀察。在出現撞擊徵的方向、角度,使患臂做重覆的前舉、外展等運動,觀察肱骨大結節與肩峰喙肩弓的相對解剖關係。動態觀察法對於診斷動力性撞擊徵尤為重要。
2.肩關節造影
對撞擊徵晚期階段併發肩袖斷裂,造影術仍為目前完全性肩袖斷裂特異性最高的診斷方法。
肩關節造影時若發現對比造影劑自盂肱關節溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊,即可診斷肩袖完全性破裂。可觀察肱二頭肌長頭腱的形態及腱鞘的充盈度判斷肱二頭肌長頭肌腱有否斷裂。小型的肩袖斷裂及不完全性肩袖斷裂在造影時難以顯示。肩峰下滑囊造影也有助於完全性肩袖撕裂的診斷,但由於肩峰下滑囊形態的變異以及顯影的重疊性,其實用價值受到限制。
3.MRI檢查
無創診斷方法MRI檢查對軟組織病變有很高的敏感性,隨著經驗的積累,MRI檢查對肩袖損傷診斷的特異性也在不斷增高,已逐漸成為常規診斷手段之一。
4.關節鏡檢查
像a 關節鏡檢查術是一種直觀的診斷方法,能發現肌腱斷裂的範圍、大小、形態,對岡上肌腱關節面側的部分斷裂及肱二頭肌長頭腱病變也有診斷價值,並能從肩峰下滑囊內觀察滑囊病變及岡上肌腱滑囊面的斷裂。此外,在診斷的同時還能進行治療,如肩峰下間隙的刨削減壓、病竈清除和前肩峰骨贅切除,並可進行前肩峰成形術。關節鏡檢查是損傷性檢查方法,需在麻醉下進行。

肩峰下撞擊綜合徵診斷

根據病史、臨床癥狀和體徵及試驗、X線片、磁共振、超聲波檢查、關節造影等可確立診斷。

肩峰下撞擊綜合徵治療

1.肩峰下撞擊徵治療方法選擇
治療方法的選擇取決於撞擊徵的病因與病期。
(1)撞擊徵1期  採取非手術治療。早期用三角巾或吊帶制動,在肩峰下間隙註射皮質激素和利多卡因能取得明顯止痛效果。口服非甾體類消炎鎮痛劑能促進水腫消退,緩解疼痛,同時可應用物理治療
(2)撞擊徵2期  進入慢性岡上肌腱炎和慢性滑囊炎階段,仍以非手術治療為主。以物理治療與體育療法為主促進關節功能康復,並改變勞動姿勢和操作習慣,避免肩峰下撞擊徵複發。
(3)撞擊徵3期  均伴有岡上肌腱斷裂和肱二頭肌長頭腱斷裂等病理變化,是外科治療的適應證。對岡上肌腱斷裂一般採用Mclaughlin修補術,對廣泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌轉位或岡上肌推移修補術,重建肩袖的功能,與此同時應常規做前肩峰成形術,切除肩峰前外側部分,切斷喙肩韌帶,使已修複的肌腱避免再受到撞擊。術後患肢宜做零度位牽引或肩人字石膏固定,3周之後去除固定行康復訓練。
2.肩峰下撞擊徵的非手術治療
非手術治療的時限在12~18個月不等。關節鏡在肩峰下減壓術中的應用使手術操作的併發症減少,因而非手術治療的時間可能適當縮短。非手術治療的時間依患者的具體情況而定,但大多數報道建議非手術治療的時間不應少於6個月。
3.肩峰下撞擊徵的手術治療
手術治療指徵是非手術治療失敗的2期和3期肩峰下撞擊徵患者。手術包括肩峰下減壓和肩袖修複兩部分,肩峰下減壓術是首選,它包括清理有炎症的肩峰下滑囊,切除喙肩韌帶、肩峰的前下部分和肩鎖關節的骨贅甚或整個關節。切除肩鎖關節並非常規進行,只有當肩鎖關節有壓痛、肩鎖關節的骨贅被確定是撞擊徵的部分病因時才具指徵。如今,肩峰下間隙減壓手術可以由傳統的開放技術或Ellman的關節鏡技術完成。

肩峰下撞擊綜合徵預後

肩峰下撞擊徵凡能得到及時診斷,明確病因和病理變化狀況,得到正確治療,一般均能取得較滿意的結果。