慢性前列腺炎

慢性前列腺炎概述

慢性前列腺炎(Chronic prostatitis)指各種病因引起前列腺組織的慢性炎症,是泌尿外科最常見疾病。包括慢性細菌性前列腺炎和非細菌性前列腺炎兩部分。其中慢性細菌性前列腺炎主要為病原體感染,以逆行感染為主,病原體主要為葡萄球菌屬,常有反覆的尿路感染發作病史或前列腺按摩液中持續有致病菌存在。非細菌性前列腺炎是多種複雜的原因和誘因引起的炎症、免疫、神經內分泌參與的錯綜的病理變化,導致以尿道刺激癥狀和慢性盆腔疼痛為主要臨床表現,而且常合併精神心理癥狀的疾病,臨床表現多樣。病程緩慢,遷延不愈。

慢性前列腺炎病因

1.慢性細菌性前列腺炎
致病因素亦主要為病原體感染,但機體抵抗力較強或/和病原體毒力較弱,以逆行感染為主,病原體主要為葡萄球菌屬,其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等。前列腺結石和尿液反流可能是病原體持續存在和感染複發的重要原因。
2.慢性非細菌性前列腺炎
病因學十分複雜,其主要病因可能是病原體感染、炎症和異常的盆底神經肌肉活動和免疫異常等共同作用結果。
(1)病原體感染 本型患者雖然常規細菌檢查未能分離出病原體,但可能仍然與某些特殊病原體,如厭氧菌、L型變形菌、納米細菌、或沙眼衣原體支原體等感染有關。有研究表明本型患者局部原核生物DNA檢出率可高達77%;臨床某些以慢性炎症為主、反覆發作或加重的“無菌性”前列腺炎,可能與這些病原體有關。其他病原體如寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結核分枝桿菌等也可能是該型的重要致病因素,但缺乏可靠證據,至今尚無統一意見。
(2)排尿功能障礙  某些因素引起尿道括約肌過度收縮,導致膀胱出口梗阻與殘餘尿形成,造成尿液反流入前列腺,不僅可將病原體帶入前列腺,也可直接刺激前列腺,誘發無菌的“化學性前列腺炎”,引起排尿異常和骨盆區域疼痛等。
許多前列腺炎患者存在多種尿動力學改變,如:尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括約肌協同失調等。這些功能異常可能與潛在的各種致病因素有關。
(3)精神心理因素  研究表明:經久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明顯的精神心理因素和人格特征改變。如:焦慮、壓抑、疑病癥、癔病,甚至自殺傾向。這些精神、心理因素的變化可引起植物神經功能紊亂,造成後尿道神經肌肉功能失調,導致骨盆區域疼痛及排尿功能失調;或引起下丘腦-垂體-性腺軸功能變化而影響性功能,進一步加重癥狀,消除精神緊張可使癥狀緩解或痊愈。但目前還不清楚精神心理改變是其直接原因,還是繼發表現。
(4)神經內分泌因素  前列腺痛患者往往容易發生心率血壓的波動,表明可能與自主神經反應有關。其疼痛具有內臟器官疼痛的特點,前列腺、尿道的局部病理刺激,通過前列腺的傳入神經觸發脊髓反射,激活腰、骶髓的星形膠質細胞,神經衝動通過生殖股神經和髂腹股溝神經傳出衝動,交感神經末梢釋放去甲腎上腺素、前列腺素、降鈣素基因相關肽、P物質等,引起膀胱尿道功能紊亂,並導致會陰、盆底肌肉異常活動,在前列腺以外的相應區域出現持續的疼痛和牽涉痛。
(5)免疫反應異常  近年研究顯示免疫因素在III型前列腺炎的發生髮展和病程演變中發揮非常重要的作用,患者的前列腺液和/或精漿和/或組織和/或血液中可出現某些細胞因子水平的變化,如:IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及MCP-1等,而且IL-10水平與III型前列腺炎患者的疼痛癥狀呈正相關,應用免疫抑製劑治療有一定效果。
(6)氧化應激學說  正常情況下,機體氧自由基的產生、利用、清除處於動態平衡狀態。前列腺炎患者氧自由基的產生過多或/和自由基的清除體系作用相對降低,從而使機體抗氧化應激作用的反應能力降低、氧化應激作用產物或/和副產物增加,也可能為發病機制之一。
(7)盆腔相關疾病因素  部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周帶靜脈叢擴張、精索靜脈曲張等,提示部分慢性前列腺炎患者的癥狀可能與盆腔靜脈充血,血液淤滯相關,這也可能是造成久治不愈的原因之一。

慢性前列腺炎分類

西醫對前列腺炎的分類種類較多,目前在國際上多採用1995年美國國立衛生研究院(NIH)分類方法。主要將其分為四類:Ⅰ型急性細菌性前列腺炎(ABP)、Ⅱ型慢性細菌性前列腺炎(CBP)、Ⅲ型慢性非細菌性前列腺炎(CNP)/慢性骨盆疼痛綜合徵(CP/CPPS)、並將該類進一步分為ⅢA型和ⅢB型;Ⅳ型無癥狀的炎症性前列腺炎(AIP)。慢性前列腺炎分為:慢性細菌性前列腺炎和慢性非細菌性前列腺炎,二者分別相當於前列腺炎NIH分型中的II型和III型。

慢性前列腺炎臨床表現

1.疼痛
疼痛癥狀主要表現在以前列腺為中心輻射周圍組織的疼痛,常見於陰囊、睾丸、小腹、會陰、腰骶、股內側等部位的疼痛、墜脹或不適感。
2.排尿異常
表現為尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱,尿餘瀝,或晨起、尿末或大便時,自尿道溢出白色的分泌物。
3.精神神經癥狀
表現為頭暈耳鳴失眠多夢、焦慮抑鬱等,甚或出現陽痿早泄遺精等。

慢性前列腺炎檢查

慢性前列腺炎:須詳細詢問病史、全面體格檢查(包括直腸指檢)、尿液和前列腺按摩液常規檢查。推薦應用NIH慢性前列腺炎癥狀指數進行癥狀評分。推薦“兩杯法”或“四杯法”進行病原體定位試驗。
為明確診斷及鑒別診斷,可選擇的檢查有:精液分析或細菌培養、前列腺特異性抗原、尿細胞學、經腹或經直腸B超(包括殘餘尿測定)、尿流率、尿動力學、CT、MRI、尿道膀胱鏡檢查和前列腺穿刺活檢等。
具體診斷方法:
1.病史採集
2.體格檢查
直腸指檢可瞭解前列腺大小、質地、有無結節、有無壓痛及其範圍與程度,盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛,按摩前列腺獲得前列腺液。直腸指檢前列腺可以正常大小、或稍大、稍小,觸診可有輕度壓痛或結節。有的前列腺可表現為軟硬不均或縮小變硬等異常現象。
3.實驗室檢查
(1)前列腺按摩液(EPS)常規檢查  主要觀察EPS中白細胞和卵磷脂小體數量。正常的EPS中白細胞<10個/HP,無或偶見紅細胞、無膿細胞。卵磷脂小體均勻分佈於整個視野,pH6.3~6.5,紅細胞和上皮細胞不存在或偶見。當白細胞>10個/HP,卵磷脂小體數量減少,提示前列腺存在炎症,可作為輔助診斷項目,而非診斷金標準。
(2)尿常規分析及尿沉渣檢查  尿常規分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染等其他疾病、診斷前列腺炎的輔助方法。
(3)細菌學檢查  慢性前列腺炎推薦“兩杯法”或“四杯法”病原體定位試驗。是鑒別細菌性和非細菌性的常用方法,對CP臨床用藥有一定的指導意義。
(4)其他病原體檢查  包括沙眼衣原體和支原體檢查。
4.器械檢查
(1)B超檢查  儘管前列腺炎患者B超檢查可以發現前列腺回聲不均,前列腺結石或鈣化,前列腺周圍靜脈叢擴張等表現,但目前仍然缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現,也無法利用B超對前列腺炎進行分型。不推薦單一使用超聲檢查結果作為診斷依據。
(2)尿動力學 ①尿流率,尿流率檢查可以大致瞭解患者的排尿狀況,有助於前列腺炎與排尿障礙相關疾病進行鑒別,尿流率測定是一種無創、相對便宜的檢查項目。對於懷疑有下尿路功能障礙的多數患者,是一項首選、必不可少的篩查項目。②尿動力學檢查,目前主要用於發現膀胱尿道功能障礙。(3)CT和MRI  對鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應用價值,但對於前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚。

慢性前列腺炎鑒別診斷

慢性前列腺炎缺乏客觀的、特異性的診斷依據,臨床診斷時應與可能導致骨盆區域疼痛和排尿異常的疾病進行鑒別診斷,以排尿異常為主的患者應明確有無膀胱出口梗阻和膀胱功能異常。需要鑒別的疾病包括:良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱過度活動症神經源性膀胱間質性膀胱炎腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經病變等。患者經治療後癥狀無緩解,應根據具體情況,選擇進一步的檢查,除外上述疾病。
1.慢性附睾炎
陰囊、腹股溝部隱痛不適,類似CP。但慢性附睾炎附睾部可觸及結節,並伴輕度壓痛。
2.良性前列腺增生症
大多在老年人群中發病;尿頻且伴有排尿困難,尿線變細,殘餘尿增多;B超、直腸指檢可進行鑒別。
3.精囊炎
精囊炎和CP多同時發生,除有類似前列腺炎癥狀外,常有血精及射精疼痛的特點。
4.尿道炎
尿道炎表現為尿頻、尿急與尿痛。但前列腺炎有會陰部不適及墜脹等,且直腸指檢發現前列腺飽滿伴壓痛。
5.精索靜脈曲張
主要是精索靜脈迴流受阻或靜脈瓣膜失效血液反流導致精索蔓狀靜脈叢迂曲、擴張,可有陰囊墜脹疼痛。通過觸診和超聲檢查,可確定診斷。

慢性前列腺炎治療

慢性細菌性前列腺炎治療以口服抗生素為主,選擇敏感藥物,療程為4~6周,其間應對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者,可改用其他敏感抗生素。可選用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛。植物製劑、非甾體抗炎鎮痛藥和M-受體阻滯劑等也能改善相關的癥狀。
慢性非細菌性前列腺炎:可先口服抗生素2~4周,然後根據其療效反饋決定是否繼續抗生素治療。推薦使用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛,也可選擇植物製劑、非甾體抗炎鎮痛藥和M-受體阻滯劑等改善排尿癥狀和疼痛。
慢性前列腺炎的治療目標主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質量,療效評價應以癥狀改善為主。
1.一般治療
患者應自我進行心理疏導,保持開朗樂觀的生活態度,應戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐及長時間騎車、騎馬,註意保暖,加強體育鍛煉。
2.藥物治療
最常用的藥物是抗生素、α-受體阻滯劑、植物製劑和非甾體抗炎鎮痛藥,其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。
(1)抗生素  目前,在治療前列腺炎的臨床實踐中,最常用的一線藥物是抗生素,但是只有約5%的慢性前列腺炎患者有明確的細菌感染。
慢性細菌性前列腺炎:根據細菌培養結果和藥物穿透前列腺的能力選擇抗生素。前列腺炎確診後,抗生素治療的療程為4~6周,其間應對患者進行階段性的療效評價。不推薦前列腺內註射抗生素的治療方法。
慢性非細菌性前列腺炎:抗生素治療大多為經驗性治療,理論基礎是推測某些常規培養陰性的病原體導致了該型炎症的發生。因此,推薦先口服氟喹諾酮等抗生素2~4周,然後根據療效反饋決定是否繼續抗生素治療。只在臨床癥狀確有減輕時,才建議繼續應用抗生素。推薦的總療程為4~6周。
(2)α-受體阻滯劑  α-受體阻滯劑能鬆弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛,因而成為治療Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本藥物。
可根據患者的情況選擇不同的α-受體阻滯劑。推薦使用的α-受體阻滯劑主要有:多沙唑嗪、萘哌地爾、坦索羅辛特拉唑嗪等,對照研究結果顯示上述藥物對患者的排尿癥狀、疼痛及生活質量指數等有不同程度的改善。
(3)植物製劑  植物製劑在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治療作用日益受到重視,為推薦的治療藥物。植物製劑主要指花粉類製劑與植物提取物,其藥理作用較為廣泛,如非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌鬆弛等作用。推薦使用的植物製劑有:普適泰、沙巴棕及其浸膏等。由於品種較多,其用法用量需依據患者的具體病情而定,通常療程以月為單位。不良反應較小。
(4)非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥是治療Ⅲ型前列腺炎相關癥狀的經驗性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。
(5)M-受體阻滯劑  對錶現如尿急、尿頻和夜尿但無尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受體阻滯劑(如托特羅定等)治療。
(6)抗抑鬱藥及抗焦慮藥  對合併抑鬱、焦慮等心境障礙的慢性前列腺炎患者,在治療前列腺炎的同時,可選擇使用抗抑鬱藥及抗焦慮藥治療。這些藥物既可以改善患者心境障礙癥狀,還可緩解排尿異常與疼痛等軀體癥狀。應用時必須註意這些藥物的處方規定和藥物不良反應。可選擇的抗抑鬱藥及抗焦慮藥主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑、三環類抗抑鬱劑等藥物。
(7)中醫中藥  推薦按照中醫葯學會或中西醫結合學會有關規範進行前列腺炎的中醫中藥治療
3.其他治療
(1)前列腺按摩  前列腺按摩是傳統的治療方法之一,研究顯示適當的前列腺按摩可促進前列腺腺管排空並增加局部的藥物濃度,進而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀,故推薦為Ⅲ型前列腺炎的輔助療法。Ⅰ型前列腺炎患者禁用。
(2)生物反饋治療  研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協同失調或尿道外括約肌的緊張。生物反饋合併電刺激治療可使盆底肌鬆弛,並使之趨於協調,同時鬆弛外括約肌,從而緩解慢性前列腺炎的會陰部不適及排尿癥狀。
(3)熱療  主要利用多種物理手段所產生的熱效應,增加前列腺組織血液循環,加速新陳代謝,有利於消炎和消除組織水腫,緩解盆底肌肉痙攣等。短期內有一定的緩解癥狀作用,但長期效果不明確。對於未婚及未生育者不推薦使用。
(4)前列腺註射治療/經尿道前列腺灌註治療  療效與安全性均為得到證實。

慢性前列腺炎預防

1.忌酒,忌過食辛辣油膩不易消化的食物。
2.養成良好、規律的生活習慣,加強鍛煉,勞逸結合,避免憋尿、久坐或騎車時間過長。
3.性生活規律。
4.註意前列腺部位保暖。
5.調節情志,保持樂觀情緒,適度按摩前列腺。