結核性腦膜炎

結核性腦膜炎概述

結核性腦膜炎,簡稱結腦,是結核分枝桿菌經血液循環侵入腦內或經其他途徑播散至腦內而引起的中樞神經系統結核病。最常侵犯的是腦膜,同時亦可侵犯腦實質、腦動脈、腦神經和脊髓等,因此臨床常見四種類型,即①腦膜炎型②腦結核球型③腦脊髓型④混合型。由於本病侵犯的解剖部位的重要性,所以結腦為重癥結核病。若早期治療,用藥順利,患者配合,可取得良好預後;但晚期病例,治療不合理,用藥困難(如患者不配合用藥、耐藥病例等),則預後差,重症留有後遺症,甚至死亡。

結核性腦膜炎病因

是結核分枝桿菌經血液循環侵入腦內或經其他途徑播散至腦內而致病。

結核性腦膜炎臨床表現

1.早期
一般起病多緩慢,多數患者表現間斷頭痛,但可忍受,往往未就診或就診時誤診為其他原因的頭痛等未予重視。同時可伴有不規則低熱體溫37℃~38℃)、盜汗等。此期可持續一個月左右。
2.中期
逐漸出現頭痛加劇,伴嘔吐,但無噁心,重者為噴射狀嘔吐。同時體溫明顯升高,可達38.5℃以上,燒退時仍頭痛。出現病理反射,顱神經障礙癥狀,最常見動眼神經障礙,復視、瞳孔散大等,甚至失明。此期一般持續兩周不等。
3.晚期
隨著病情進展,患者出現意識障礙,從嗜睡發展到昏迷。深淺反射消失或形成腦疝終至死亡。部分患者可發生肢体癱瘓,根據病變侵犯中樞神經系統部位的不同,可出現單側肢体癱瘓或截癱、大小便失禁、癲癇發作等。
4.慢性期
治療不順利或非系統治療使病情遷延不愈,持續高顱壓,頭痛、發熱或伴隨長期的癲癇、大小便失禁等。
5.其他
個別患者無上述分期表現,可僅以癲癇發作、單癱或斜視或嗅覺異常等腦內局限性結核病竈表現為主。

結核性腦膜炎檢查

1.PPD皮試
可呈強陽性或一般陽性,重者多呈假陰性反應。
2.腰椎穿刺術
測顱內壓多增高[側卧位達200mmH2O(1.96KPa以上)]。
3.腦脊液化驗檢查
(1)常規  腦脊液外觀可微混,為毛玻璃樣或無色透明,病情嚴重者為黃色。白細胞數達10/mm3以上即為異常。一般多達數十至數百,少有超過一千者。在早期可多核細胞占多數,以後單核細胞為主。
(2)生化  腦脊液蛋白含量增高大於45mg%(45mg/dl)為不正常,一般多為100~200mg%(100~200mg/dl),個別椎管阻塞者,蛋白含量高達1000mg%(1000mg/dl)以上。葡萄糖含量往往減低,低於45mg%(45mg/dl)即為異常(有時要同時參考血糖情況)。氯化物可降低,為700mg%(700mg/dl)以下。
(3)其他  腦脊液結核分枝桿菌培養和集菌塗片可陽性(陽性率很低),PCR和抗結核抗體可陽性,ADA升高可協助診斷。在懷疑其他感染或腦腫瘤時可送檢墨子染色查隱球菌、CEA和細胞學及細菌學等檢查以除外隱球菌性腦膜炎(隱腦)、病毒性腦膜炎(病腦)、化膿性腦膜炎、腫瘤及腦囊蟲等。
4.頭顱CT或磁共振(MRI)檢查
可發現腦水腫、腦室擴張、腦梗死或腦基底池滲出物或腦實質結核竈。在無禁忌證時,應行增強掃描,有助於發現腦實質結核竈。
5.X線胸片
可伴有血行播散性肺結核,肺門淋巴結腫大胸膜炎等改變。部分患者胸片亦可正常。

結核性腦膜炎診斷

1.病史
詢問患者結核病接觸史及卡介苗接種史,對兒童、青少年患者有意義。部分患者有新近初染或其他臟器結核病史。註意詢問患者的既往抗結核治療史。
2.癥狀
(1)早期  2~3周或更長時間。常有間斷頭痛及低熱,逐漸發展為嗜睡、表情淡漠,不明原因嘔吐。
(2)中期  頭痛及嘔吐加劇,體溫升高,可達38.5℃以上;畏光,可有抽搐及驚厥;顱神經受損癥狀顱內壓很高時,脈搏可變慢。
(3)晚期  癥狀加重,肌肉鬆弛,反射消失,可出現肢体的癱瘓,進入昏迷狀態。體溫呈持續高熱,大小便失禁,終致死亡。
以上三個分期有時在臨床上不明顯,患者發病急驟可很快進入昏迷狀態。
3.體徵
體溫38℃~40℃,由於病變部位的不同,可伴有失明或眼部神經麻痹,眼瞼下垂,復視等。膝腱、跟腱反射可減弱,重者消失。絕大多數患者有頸強直、Kernig徵、Brudzinski徵及雙下肢病理反射(如Babinski徵、Gorden徵、Oppenheim徵、髕陣攣、踝陣攣等)可陽性。

結核性腦膜炎鑒別診斷

結腦的臨床表現與隱腦、腦囊蟲、病腦、腦腫瘤相似,需予以鑒別。

結核性腦膜炎治療

1.一般治療
(1)護理  根據病情,應卧床6個月左右,神志清醒者在床上平卧時可適當活動雙下肢,防止血栓形成。昏迷、大小便失禁患者可導尿,鼻飼,定時翻身,防止壓瘡
(2)支持療法  給予高營養、易消化飲食,糾正水電失衡、代謝紊亂等。每日輸液量不宜過多,出入量保持基本平衡。
(3)癥狀治療  高顱內壓者(顱內壓大於200mmH2O)可給予20%甘露醇,每6或8小時快速靜點,必要時可配合使用甘油果糖降顱壓治療。可同時給予醋氮酰胺,3次/日,以減少腦脊液的生成。持續高顱壓不能緩解者,除口服潑尼松外,可靜註地塞米松,1次/日,(5~7天)和/或每周2~3次椎管註藥治療(緩慢放腦脊液,並椎管內緩慢註入異煙肼,地塞米松)。
2.全身治療
(1)初治者  給予強化期3個月HREZS,繼續期9個月以上HREZ化療,異煙肼可增加劑量,1次/日,潑尼松,1次/日(病情穩定後可減量,總療程以3個月為宜)。抗結核治療總療程12~18個月。
(2)復治、複發患者  根據既往用藥史和藥敏試驗,選擇敏感藥物。估計一線藥物耐藥者,一般可選異煙肼、丙硫異煙胺左氧氟沙星對氨基水楊酸鈉吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素(靜點3個月)方案,必要時加鞘內註藥。總療程18個月以上。
以上方案應註意監測肝腎功能,血尿酸,血、尿常規等。
3.鞘內註藥
(1)指徵  ①頑固性高顱壓者。②腦脊液蛋白定量明顯增高者。③腦脊髓膜炎,有早期椎管梗塞者。④較重病例,伴昏迷者。⑤肝功能異常,致使部分抗結核藥物停用者。⑥慢性、複發或有耐藥者。
(2)藥物及療程  一般椎管註入異煙肼加地塞米松混合鞘內緩慢註入(註射過程中,患者有不良反應時停止註射),每周2~3次。總療程根據患者病情,好轉後逐漸減少每周給藥次數,直至逐漸減完。
4.腦積水治療
(1)側腦室穿刺置管引流術  顱壓很高時,早期可行側腦室穿刺置管引流術。
(2)側腦室分流術  慢性腦積水經長期治療無效者,可考慮行側腦室分流術。
5.試驗性治療
當患者病情較重,伴有意識障礙,未確診為結腦,但根據臨床經驗及患者癥狀和體徵,懷疑有結腦的可能性時,可儘早給予抗結核試驗性治療,同時進行檢查。