諾卡菌性鞏膜炎

諾卡菌性鞏膜炎概述

諾卡菌性鞏膜炎為壞死性前鞏膜炎(necrotizing anterior scleritis),多與視網膜脫離硅膠墊壓術有關。諾卡菌是放線菌群的一種革蘭染色陽性、需氧,弱抗酸性的需氧菌。該菌在自然界廣泛分佈常在土壤、草和腐爛的植物中發現。引起人類感染最多見的是星形諾卡菌(Nocardia asteroides)。

諾卡菌性鞏膜炎病因

諾卡菌的發生和傳播與機體抵抗力有關。只有在抵抗力低下,特別是繼發於白血病淋巴瘤、外傷或長期應用免疫抑製藥物後的患者。

諾卡菌性鞏膜炎臨床表現

諾卡菌最多見的全身表現是肺部感染,肺部是最常見的原發感染部位,其臨床表現是非特異性的,有發熱咳嗽、體重減輕和呼吸困難肺膿腫形成,少數穿過胸膜波及胸壁引起瘺管;20%~40%的患者發生中樞神經系統的播散;其他播散的部位包括皮膚皮下組織、腎、心、肝、脾、骨、淋巴結和眼。
鞏膜炎:諾卡菌性鞏膜炎為壞死性前鞏膜炎,多與視網膜脫離硅膠墊壓術有關。主要癥狀有眼紅、眼痛、畏光流淚、結膜囊分泌物和視力下降。眼痛程度嚴重、沿三叉神經分支放射,多影響睡眠,與鞏膜炎症徵象不成比例。發病初期視力無明顯下降,隨著鞏膜炎症加劇視力損害嚴重。體徵包括:早期為鞏膜炎症性斑塊,呈局限性,病竈周緣反應比中心重。由於發生鞏膜外層血管閉塞性脈管炎,病竈及其周圍出現片狀無血管區,受累鞏膜可壞死變薄、葡萄膜外露。鞏膜壞死呈進展性,若未及時治療鞏膜病變可迅速向後和向周圍蔓延擴展,甚至需摘除眼球。

諾卡菌性鞏膜炎檢查

1.細菌學檢查
諾卡菌的培養方法可將組織刮片在血瓊脂或SDA(沙布羅葡萄糖瓊脂)中進行培養10~14天,部分病例可呈陽性。
2.鞏膜組織活檢
呈化膿性改變,有大量中性粒細胞淋巴細胞及漿細胞浸潤,巨噬細胞少見。呈諾卡菌感染的組織學改變。
儘管X線檢查不具有特征性,但肺部放射線檢查可明確其病變程度。

諾卡菌性鞏膜炎診斷

諾卡菌肺部感染的臨床表現和X線徵象均為非特異性的,若組織刮片用緩和的Ziehl-Neelsen染色顯示抗酸菌,則諾卡菌的可能性較大。沒有抗酸染色細菌亦不能排除諾卡菌感染的診斷。目前尚無理想的血清免疫學診斷方法。

諾卡菌性鞏膜炎治療

治療的第一線聯合用藥為氧苄啶(TMP)-磺胺甲基異惡唑(SMZ),體外試驗分離的諾卡菌對TMP-SMZ有高度敏感性。但是因諾卡菌體外敏感試驗的技術尚未標準化,體外試驗常不能預言體內的療效。
如果上述藥物無效或產生藥物反應,可選擇證明臨床和體外試驗兩方面都有效的抗生素有:阿米卡星米諾環素、亞胺培南、頭孢曲松、頭孢呋辛及頭孢噻肟,它們在體外對很多諾卡菌都顯示有活性。儘管體外的某些研究證明抗生素的聯合可以產生對諾卡菌的協同活性,但沒有很好的臨床資料可以證明聯合用藥比單一用藥治療更優越。
因諾卡菌性鞏膜炎經常複發,故療程應當延長。在患者的防禦功能完善時,臨床恢復以後,治療應當持續6周;對有免疫損害的患者治療應當持續1年或1年以上。
根據病情選用NSAID(非類固醇抗炎藥),用於緩解炎症和疼痛。禁用糖皮質激素,若藥物治療不能控制病變發展,可行手術治療。手術治療包括治療性鞏膜或角鞏膜切除活檢,以及適當抗生素治療後的鞏膜移植和(或)板層或穿透性角膜移植