妊娠合併哮喘

妊娠合併哮喘概述

妊娠合併哮喘是一種常見的可逆的呼吸道阻塞性疾病,其臨床特點是陣發性喘息、呼氣性呼吸困難胸悶咳嗽。喘息發作特別是重症哮喘哮喘持續狀態不僅危及母親,而且由於母體嚴重缺氧可致胎兒宮內缺氧,發育遲緩窘迫,甚至胎死宮內因此對妊娠期哮喘發作的處理是否得當,直接影響母兒安全。妊娠合併哮喘是一種多基因疾病患哮喘的母親的後代易患哮喘,如果第1胎有哮喘,第2胎患哮喘的可能性更大若雙親均系哮喘患者,那麼他們的後代幾乎均患此病。

妊娠合併哮喘病因

哮喘的病因複雜一般以遺傳和環境因素為主。
1.目前認為哮喘是一種多基因遺傳病,其遺傳度在70%~80%,目前對哮喘的相關基因尚未完全明確,有研究表明可能存在哮喘特異基因、IgE調節基因和特異性免疫反應基因。
2.環境因素包括特異性變應原或食物、感染直接損害呼吸道上皮致呼吸道反應性增高。某些藥物如阿司匹林類藥物等、大氣污染、煙塵運動、冷空氣刺激、精神刺激及社會、家庭心理等因素均可誘發哮喘。

妊娠合併哮喘臨床表現

哮喘病情輕重不一,剛開始發作時,可能只有單純咳嗽,常易漏診發作明顯時有呼吸困難、咳嗽及哮鳴,由於急性支氣管痙攣致氣道梗阻,病人常有胸部發緊、喘鳴,可發生嚴重缺氧。體格檢查:病人有缺氧表現,有輔助呼吸肌運動,呼氣比吸氣更為明顯,聽診可聽到瀰漫的哮鳴音,胸部有過度充氣的表現——胸腔前後徑增大,橫膈下降。哮鳴音與病情嚴重程度不成比例病情嚴重時,因無足夠的氣流而無哮鳴音存在。

妊娠合併哮喘檢查

1.首要檢查
(1)呼吸功能檢查:緩解期肺通氣功能多數在正常範圍,在哮喘發作時有關呼氣流速的全部指標均顯著下降。在哮喘發作時,由於呼氣流速受限,妊娠合併支氣管哮喘的檢查表現為第一秒用力呼氣量(FEV1),FEV1占預計值的百分率(FEV1%),FEV1占用力肺活量(FVC)比值(FEVl/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、25%與50%肺活量時的最大呼氣流量(MEF25%與MEF50%)及呼氣峰值流速(PEF)均減少。其中以FEV1%最為可靠,PEF最為方便。PEF測定值占個人最大值的百分率(PEF%)和PEF晝夜變異率是判斷支氣管哮喘病情嚴重程度的兩項有用指標。
(2)胸部X線檢查:早期在哮喘發作時可見兩肺透亮度增加,呈過度充氣狀態;在緩解期多無明顯異常。如併發呼吸道感染,可見肺紋理增加及炎症性浸潤陰影。
(3)動脈血氣分析:輕度哮喘發作,P02和PC02正常或輕度下降;中度哮喘發作,PO2下降而PCO2正常;重度哮喘發作,PO2明顯下降而PCO2超過正常,出現呼吸性酸中毒和(或)代謝性酸中毒
2.次要檢查
(1)血液常規檢查:過敏性哮喘患者可有嗜酸性粒細胞增高,但多數不明顯,如併發感染可有白細胞計數中性粒細胞增高
(2)痰液檢查:塗片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞,妊娠合併支氣管哮喘的診斷可見嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結晶(Charrcort-Leyden結晶體)、黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合併呼吸道細菌感染,痰塗片革蘭染色、細胞培養及藥物敏感試驗有助於病原菌診斷及指導治療。
(3)特異性過敏原的檢測:放射性過敏原吸附試驗(RAST)測定特異性IgE,過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2~6倍。

妊娠合併哮喘診斷

根據哮喘發作的歷史、體檢化驗檢查可作出診斷。診斷標準:
1.反覆發作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,並多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激有關。
2.發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性的以呼氣期為主的哮鳴音。
3.上述癥狀經治療可以緩解或自行緩解。
4.排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病,如腫瘤梗阻或壓迫氣道、喉頭水腫、支氣管內異物、腫瘤肺栓塞心衰等情況。
5.對癥狀不典型者(如無明顯喘息或體徵),應最少具備以下一項試驗陽性:
(1)若基礎FEV1(或PEF)<80%正常值吸入β2受體激動劑後增加>15%。
(2)PEF變異率(用呼吸峰流速儀測定,清晨及入夜各測1次)>20%。
(3)支氣管激發試驗(或運動激發試驗)陽性。

妊娠合併哮喘鑒別診斷

妊娠期支氣管哮喘急性發作應與心源性心力衰竭相鑒別。二尖瓣狹窄所致左心衰竭多於夜間突然發生呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、發紺等,兩肺底或滿肺可聞濕啰音和哮喘音。心臟擴大心率快,心尖可聞奔馬律。根據相應病史誘發因素、痰的性質體檢所見和對解痙藥的反應等不難鑒別。

妊娠合併哮喘併發症

急性重症哮喘可發生氣胸縱隔氣腫急性肺源性心臟病,甚至呼吸衰竭、死亡。

妊娠合併哮喘治療

1.哮喘發作的處理
包括應用支氣管擴張藥物治療和對症治療。
(1)β2腎上腺素能受體興奮劑  有極強的支氣管舒張作用,是控制哮喘的一線藥物。該類藥物與β受體結合促進cAMP合成,使支氣管平滑肌鬆弛,並且能穩定肥大細胞膜減少細胞介質釋放。常用的β2受體興奮劑有特布它林(terbutaline)、沙丁胺醇(salbutamol)、異丙喘定,妊娠合併高血壓者禁用有α、β受體興奮作用的製劑如麻黃鹼、腎上腺素等茶鹼類藥物,也能使支氣管痙攣鬆弛,治療哮喘有效。抗膽鹼類藥物阿托品雖然有利於平滑肌鬆弛擴張支氣管,但由於其副作用是抑制腺體分泌導致痰黏稠不易咳出,瞳孔散大等,故孕期不宜使用,但發現使用異丙托溴銨(溴化異丙托品)不影響心率和痰液咳出,偶有口乾
(2)重度哮喘和持續狀態的處理  由於嚴重缺氧,可引起早產、胎死宮內必須緊急處理。首先使患者半卧位,氣管插管正壓給氧[氧壓不宜超過1.96kPa(20cmH2O)],以減輕缺氧癥狀,除按上述方法給予支氣管擴張藥物外,給予腎上腺皮質激素可迅速有效地控制哮喘持續狀態。一般可用氫化可的松加入5%葡萄糖液靜脈點滴,或用地塞米松加入到50%葡萄糖液靜脈推註,每天用量視病情而定,一般可重覆2~4次,也可口服潑尼松(強的松)。
(3)對症治療  患有支氣管哮喘的孕婦,常表現精神緊張煩躁不安,可適當給予抑制大腦皮質功能的藥物如苯巴比妥(魯米那)、安定等,但應避免使用對呼吸有抑制功能的鎮靜劑和麻醉藥如嗎啡哌替啶(度冷丁)等,以防加重呼吸功能衰竭和對胎兒產生不利影響。必要時靜脈補充液體,註意糾正水電解質紊亂酸中毒。為預防或控制呼吸道感染可做痰培養加藥敏試驗,選用有效且對胎兒無不良影響的廣譜抗生素
哮喘發作支氣管痙攣時,支氣管分泌物增多,如不及時清除就會阻塞氣道,加重缺氧和二氧化碳瀦留,使炎症介質產生增多,加重病情的發展,因此促進排痰、保持呼吸道通暢至關重要,用霧化吸入法,使痰變稀薄,易於咳出必要時可用導管機械性吸痰,禁用麻醉性止咳劑。碘化鉀可影響胎兒狀腺功能,故不宜使用。
2.妊娠的處理
(1)分娩期  孕婦臨產後,首先應儘量使產婦保持精神安靜狀態。為防止哮喘發作臨產後肌註可的松(醋酸可的松)12小時後重覆1次。為避免產婦用力使用腹壓,減少體力消耗,可用低位產鉗或胎頭吸引器助產以縮短第2產程。哮喘病不是剖宮產的指徵,若合併其他產科情況需行剖宮產者可於手術前1~2小時靜脈註射地塞米松或氫化可的松,術後再給維持量,以預防哮喘發作。手術麻醉以硬膜外麻醉為宜,應避免全麻,因全麻氣管插管時可誘發支氣管痙攣發作,硫噴妥鈉有使哮喘惡化的可能不宜使用。術後加強監護,氧氣吸入,適當給予支氣管擴張劑和給予抗生素預防感染。
(2)產褥期  由於分娩時體力消耗精神緊張,大腦皮質功能失衡,通過丘腦興奮迷走神經易誘發哮喘發作,因此產後要充分休息,減少哺乳次數。重症哮喘患者不宜哺乳。
(3)關於終止妊娠問題  一般認為哮喘病不是終止妊娠的指徵,但是長期反覆發作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕婦應考慮終止妊娠。

妊娠合併哮喘預防

1.嚴密觀察病情變化,及時發現很重要病人,一旦出現咳嗽、上呼吸道感染胸痛或肺部充血都要給予預防性治療,防止哮喘發作。
2.避免接觸已知過敏原和可能促進哮喘發作的因素如粉塵香料、煙絲、冷空氣等。阿司匹林、食物防腐劑、亞硫酸氫鹽可誘發哮喘,應避免接觸。反流食管炎可誘發支氣管痙攣,因此睡眠前給予適當的抗酸藥物,減輕胃酸反流,同時可提高床頭。減少咖啡因的攝入。避免勞累和精神緊張,預防呼吸道感染。
3.妊娠3個月後可進行免疫治療,用流感疫苗治療慢性哮喘有較好療效。