混合性厭氧菌感染

混合性厭氧菌感染概述

混合性厭氧菌感染指數以百計的存在於皮膚、口腔、腸道和陰道的非產芽胞的正常厭氧菌群和需氧菌群的共生關係遭到破壞(例如外科手術或其他創傷、血液供應差或組織壞死),其中的某些菌種可引起伴有高發病率和高死亡率的感染,經這些途徑進入人體後可隨血流擴散至遠處。因為需氧和厭氧菌常可發現於同一感染部位,因此感染可能是混合性的,除非用適當的辦法進行分離和培養,厭氧菌可能被忽視。然而厭氧菌可能是胸膜腔和肺、腹腔內、婦科、中樞神經系統、上呼吸道感染和皮膚疾病及菌血症的主要病原菌。厭氧菌和需氧菌混合性感染率很高。

混合性厭氧菌感染病因

1.病菌種類
致病的革蘭陽性厭氧球菌是消化球菌和消化鏈球菌,這些球菌是口腔、上呼吸道和大腸中正常菌群的組成部分。主要的革蘭陰性厭氧桿菌有脆弱擬桿菌、產黑色素擬桿菌和梭狀擬桿菌。脆弱擬桿菌族是正常大腸內菌群的一部分,包括從腹腔內感染最常分離得到的厭氧致病菌。
2.感染來源
厭氧菌感染的特點多為內源性,牙周炎及牙根管炎厭氧菌感染率高達96%以上;肛周、腹部和肺部厭氧菌和需氧菌混合性感染率達70%以上;肺部感染和肺膿腫厭氧菌感染率為40%以上;病原菌以革蘭陰性厭氧桿菌居多。
3.易感人群
機體免疫功能低下時,如癌症骨髓移植等患者容易引發菌血症,重症監護病房的患者因長期住院容易發生醫源性感染。

混合性厭氧菌感染臨床表現

1.厭氧菌感染的臨床特征
皮膚、口腔、腸道和陰道的感染。分泌物腐臭有氣體,存在嚴重壞死、膿腫筋膜炎壞疽。感染繼發於惡性腫瘤感染性心內膜炎、伴發化膿性血栓性靜脈炎、人或動物咬傷後的感染。典型臨床表現有氣性壞疽放線菌病和肺膿腫等。
2.厭氧菌感染臨床線索
有厭氧菌菌群的黏膜錶面鄰近的感染、缺血、腫瘤、穿透性外傷、異物、內臟穿孔、累及皮膚、皮下組織、筋膜和肌肉的擴散性壞疽、膿液或感染組織有糞臭、膿腫形成、組織中有氣體、膿毒性血栓性靜脈炎、對無抗厭氧菌作用的抗生素治療無效。
3.厭氧菌感染種類
(1)內源性  ①有敗血症表現  伴口腔黏膜損害可能為噬二氧化碳纖維菌屬或口腔纖毛菌性敗血症;②中性粒細胞減少  發熱嘔吐腹瀉腹痛者,可能為中性粒細胞減少性的結腸炎並常伴有敗血症,常見於敗毒梭菌、第三梭菌或產氣莢膜梭菌和革蘭陰性微需氧桿菌的混合感染;③盆腔感染  多見放線菌或真桿菌感染;④壓瘡感染和入侵途徑不明的敗血症  致病菌常為脆弱類桿菌組厭氧菌,後者自壓瘡入血。
(2)外源性  ①導管相關性的感染  非厭氧菌所致者更常見,而常見的厭氧菌為短棒菌苗屬和大消化鏈球菌;②咬傷  患者傷口感染的致病菌常為口腔寄殖厭氧菌和鏈球菌,被人咬傷者常見嚙蝕艾肯菌,而被動物咬傷者常為巴斯德菌屬。

混合性厭氧菌感染檢查

1.細菌培養
所有標本均應作革蘭染色和需氧培養,厭氧培養應置於特殊的培養基,孵育48~72小時,然後檢查。可能初次培養後大於1周還得不到易感性資料。
2.標本塗片檢查
在對標本作厭氧菌培養的同時進行塗片鏡檢,可早期把有厭氧菌生長的信息提供給臨床,如普通需氧培養無細菌生長,但直接塗片見到大量細菌者,即可考慮為厭氧菌感染;如普通培養只有一種細菌生長但直接塗片可見兩種或以上細菌者,可考慮患者為混合感染。
3.厭氧菌藥敏試驗
厭氧菌藥敏試驗應該是嚴格的,需經國家臨床檢驗標準指導委員會確認,但若菌種是已知的,則藥敏情況可預先推測,因此很多實驗室不作常規的厭氧菌藥敏試驗。
4.細菌染色
若感染部位的膿液革蘭染色顯示出混合的多形性菌群,則可考慮厭氧菌感染。由於革蘭染色很難發現擬桿菌,故必須仔細觀察特征性的變化不一的絲狀桿菌。若感染部位取材作革蘭染色顯示為混合菌群,而明顯壞死的組織培養僅見α-溶血性鏈球菌或單一的需氧菌如大腸桿菌,或甚至無細菌生長,則應考慮到可能是標本的運送或培養的細菌學技術不當之故。

混合性厭氧菌感染診斷

厭氧菌具有感染的普遍性,使人體各個部位、器官、組織等感染,如新生兒吸入性肺炎腦膿腫、肺膿腫、菌血症、鼻竇炎腹膜炎等。
綜合臨床和細菌學檢查的某些特點可考慮該病的診斷。

混合性厭氧菌感染鑒別診斷

1.混合性厭氧菌感染
主要與需氧菌相鑒別,通過細菌培養可資鑒別。普通培養只有一種細菌生長但直接塗片可見兩種或以上細菌者,可考慮患者為混合感染。
2.厭氧菌感染
絕大多數屬內源性。這些細菌是一種條件致病菌,必須在全身或局部抵抗力下降時才能發生侵入和感染。厭氧菌的鑒定可選用API 20A、VITEK-ANI、MICRO-01D、氣液色譜儀等設備鑒定。厭氧菌的藥敏試驗大部分實驗室採用美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)推薦的瓊脂稀釋法。

混合性厭氧菌感染併發症

1.併發菌血症
可引起發熱、寒戰和危重病癥、休克,在梭狀類桿菌性敗血症時可發生血管內彌散性凝血。
2.肺部感染
併發吸入性肺炎、肺膿腫。
3.腸道感染
併發腸穿孔,腹膜炎。
4.婦科感染
併發膿毒性敗血症、休克、腎衰竭,嚴重還可併發心肌膿腫。
5.其他
如腦膿腫、鼻竇炎及血栓性靜脈炎等。嚴重者導致死亡。

混合性厭氧菌感染治療

1.抗生素治療
聯合使用抗厭氧菌和需氧菌藥物是非常必要的。由於不同地區、不同醫院厭氧菌的耐藥譜不同,經驗用藥時要根據本地區、本實驗室的藥敏譜選藥。因此為提高療效,減少抗生素的毒副作用,最好根據藥敏試驗選擇藥物治療。
(1)抗厭氧菌類藥物  主要為硝基咪唑類,包括甲硝唑替硝唑等。因為價廉、副作用小、不易產生細菌耐藥,所以應用廣泛,其中甲硝唑使用最多。治療厭氧菌感染時,須採用分別對需氧菌和厭氧菌敏感的藥物,上述藥品一般與頭孢類藥物合用,提高療效。
甲硝唑對耐克林霉素的脆弱擬桿菌有效,並可避免克林霉素相關性偽膜性結腸炎,有關該藥潛在的致突變作用尚未見臨床後果,頭孢西丁和頭孢替旦對厭氧菌有廣泛的抗菌覆蓋面。甲硝唑、亞胺培南、美羅匹寧和β-內酰胺/β-內酰胺酶聯合應用,在體外試驗均顯示最好的抗菌作用。除甲硝唑外,所有這些藥物均可單獨使用,因為它們也有良好的抗需氧菌的作用。抗厭氧菌類藥物的副作用,主要是消化道反應,如噁心、嘔吐、頭痛頭暈等。
(2)其他抗生素  如青黴素氯黴素、克林霉素、頭孢類、泰能等,也有抗厭氧菌的作用。但是這些藥物抗菌譜比較廣,容易導致菌群失調、黴菌感染等。
2.引流手術治療
(1)對深部厭氧菌感染的治療  應包括膿液引流和外科手術切除失活組織,抗生素配合外科手術有助於控制菌血症,減少繼發性或遷徙性化膿併發症,並能防止手術部位周圍的感染局部擴散。
(2)混合感染  某些菌株對抗生素耐藥,抗菌療法也仍可見效,特別當給予充分引流時,效果更好,處理混合感染中的厭氧菌可減少傷口中細菌的數量,也可減少膿腫形成的數量。膿腫或容易感染的部位,如穿孔的器官必須關閉或引流,失活的組織、異物和壞死組織必須清除,任何封閉腔隙的感染如膿胸必須引流,若可能應重建血液供應的循環,對膿毒性血栓性靜脈炎需結扎靜脈並給抗菌治療。

混合性厭氧菌感染預防

1.體外厭氧菌預防措施
早期治療局限性感染:壞死組織清創,清除異物,重建血液循環和創傷的早期抗菌治療,必須早期外科手術探查、引流,抗菌治療,給予預防性抗生素。清創手術前應預防性給單劑抗生素,手術後再繼續給抗生素24小時,可使術後感染率降至4%~8%。
2.體內正常厭氧菌群
性病竈如慢性中耳炎、鼻竇炎、乳突炎應予積極治療,以預防顱內厭氧菌感染。