大腸癌

大腸癌概述

大腸癌是常見的惡性腫瘤,包括結腸癌直腸癌。大腸癌的發病率從高到低依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸,近年有向近端(右半結腸)發展的趨勢。其發病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關係密切。發病年齡趨老年化,男女之比為1.65:1。

大腸癌病因

大腸癌的發生與高脂肪低纖維素飲食、大腸慢性炎症、大腸腺瘤、遺傳因素和其他因素如:血吸蟲病、盆腔放射、環境因素(如土壤中缺鉬)、吸煙等有關。

大腸癌臨床表現

大腸癌早期無癥狀,或癥狀不明顯,僅感不適、消化不良、大便潛血等。隨著癌腫發展,癥狀逐漸出現,表現為大便習慣改變、腹痛便血腹部包塊腸梗阻等,伴或不伴貧血發熱消瘦等全身癥狀。腫瘤因轉移、浸潤可引起受累器官的改變。大腸癌因其發部位不同而表現出不同的臨床癥狀及體徵。
1.右半結腸癌
右半結腸的主要臨床癥狀為食欲不振、噁心、嘔吐、貧血、疲勞、腹痛。右半結腸癌導致缺鐵性貧血,表現疲勞、乏力氣短等癥狀。右半結腸因腸腔寬大,腫瘤生長至一定體積才會出現腹部癥狀,這也是腫瘤確診時,分期較晚的主要原因之一。
2.左半結腸癌
左半結腸腸腔較右半結腸腸腔窄,左半結腸癌更容易引起完全或部分性腸梗阻。腸阻塞導致大便習慣改變,出現便秘、便血、腹瀉、腹痛、腹部痙攣、腹脹等。帶有新鮮出血的大便表明腫瘤位於左半結腸末端或直腸。病期的確診常早於右半結腸癌。
3.直腸癌
直腸癌的主要臨床癥狀為便血、排便習慣的改變及梗阻。癌腫部位較低、糞塊較硬者,易受糞塊摩擦引起出血,多為鮮紅或暗紅色,不與成形糞便混和或附於糞柱錶面,誤診為“”出血。病竈刺激和腫塊潰瘍的繼發性感染,不斷引起排便反射,易被誤診為“腸炎”或“菌痢”。癌腫環狀生長者,導致腸腔縮窄,早期表現為糞柱變形、變細,晚期表現為不全性梗阻。
4.腫瘤浸潤及轉移症
大腸癌最常見的浸潤形式是局部侵犯,腫瘤侵及周圍組織或器官,造成相應的臨床癥狀。肛門失禁、下腹及腰骶部持續疼痛是直腸癌侵及骶神經叢所致。腫瘤細胞種植轉移到腹盆腔,形成相應的癥狀和體徵,直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內捫及塊物,腫瘤在腹盆腔內廣泛種植轉移,形成腹腔積液。大腸癌的遠處轉移主要有兩種方式:淋巴轉移和血行轉移。腫瘤細胞通過淋巴管轉移至淋巴結,也可通過血行轉移至肝臟、肺部、骨等部位。

大腸癌檢查

1.實驗室檢查
血常規、生化全項(肝腎功能+血清鐵)、大便常規+便潛血等化驗檢查,有助於瞭解患者有無缺鐵性貧血、肝腎功能等基本情況。進行血腫瘤標記物癌胚抗原(CEA)檢測,有助於腫瘤的診斷。在大腸癌患者中,CEA水平高並不表示均存在遠處轉移;有少數轉移瘤患者,CEA並不增高。
2.內鏡檢查
結腸鏡檢查是將纖維結腸鏡伸入到結腸起始部位回盲部,檢查結腸和直腸腸腔,併在檢查過程中進行活檢和治療。結腸鏡檢查比鋇劑灌腸X射線更準確,尤其對結腸小息肉,通過結腸鏡摘除並行病理學確診。良性息肉摘除可預防其轉變為結直腸癌,癌性息肉有助於明確診斷和治療。
3.活體組織檢查和脫落細胞學檢查
活體組織檢查對大腸癌,尤其是早期癌和息肉癌變的確診以及對病變進行鑒別診斷有決定性意義,可明確腫瘤的性質、組織學類型及惡性程度、判斷預後和指導臨床治療。脫落細胞學檢查準確性高,取材繁瑣,不易獲得滿意的標本,臨床應用少。

大腸癌診斷

1.凡近期出現原因不明的排便習慣改變,如腹瀉,大便變扁,便秘,或腹瀉與便秘交替出現,腹部不適,便血,均應疑有腸癌的可能,並及時行直腸指檢或內鏡檢查。
2.對有原因不明的缺鐵性貧血、消瘦、乏力等患者,要考慮大腸癌慢性失血的可能,應作大便潛血檢查證實,必要時行X線鋇灌腸及纖維結腸鏡檢查。
3.成人出現不明原因的腸梗阻、腹部包塊、腹痛等,也應疑及大腸癌的可能。
4.對有慢性結腸炎、結腸腺瘤性息肉,特別是家族性結腸息肉病患者,應重點進行癌前普查。有息肉者儘快切除並明確診斷。
5.凡對疑及本病者,均應借助內鏡或指檢等行病理塗片檢查,以進一步明確診斷。

大腸癌治療

1.手術治療
(1)治療結腸癌的方案是以手術切除為主的綜合治療方案。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者常採用根治性的切除+區域淋巴結清掃,根據癌腫所在部位確定根治切除範圍及其手術方式。Ⅳ期患者若出現腸梗阻、嚴重腸出血時,暫不做根治手術,可行姑息性切除,緩解癥狀,改善患者生活質量。
(2)直腸癌根治性治療的基礎是手術。直腸手術較結腸困難。常見手術方式有:經肛門切除術(極早期近肛緣)、直腸全系膜切除手術、低位前切術、經腹肛門括約肌腹會陰聯合切除。對於Ⅱ、Ⅲ期直腸癌,建議術前行放射、化學治療,縮小腫瘤,降低局部腫瘤期別,再行根治性手術治療。
2.綜合治療
(1)輔助化學治療  奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶類藥物(5-氟尿嘧啶)的方案是目前Ⅲ期結直腸癌和部分具有高危因素結直腸癌患者的標準治療方案,治療時間為6個月。適用於術前未接受新輔助放射治療的直腸癌患者,術後需要進行輔助放射治療者。
(2)IV結直腸癌的治療  主要是以化學治療為主的綜合治療方案,化療藥物包括5-氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、伊立替康、貝伐單抗、西妥希單抗、帕尼單抗等多種藥物,常用化療方案有:FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等,在化療基礎上酌情聯合靶向藥物治療(貝伐單抗、西妥希單抗、帕尼單抗)。
3.放射治療
目前效果較好、研究較多的是外科和放療的綜全治療,包括術前放療、術中放療、術後放療、“三明治”式放療等,各有其特點。對晚期直腸癌患者、局部腫瘤浸潤者、有外科禁忌證者,應用姑息性放療,以緩解癥狀,減輕痛苦。