新生兒黃疸

新生兒黃疸概述

醫學上把未滿月(出生28天內)新生兒的黃疸,稱之為新生兒黃疸(neonatal jaundice),新生兒黃疸是指新生兒時期,由於膽紅素代謝異常,引起血中膽紅素水平升高,而出現以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥,是新生兒中最常見的臨床問題。本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸是指單純因膽紅素代謝特點引起的暫時性黃疸,在出生後2~3天出現,4~6天達到高峰,7~10天消退,早產兒持續時間較長,除有輕微食欲不振外,無其他臨床癥狀。若生後24小時即出現黃疸,每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時>0.5mg/dl;持續時間長,足月兒>2周,早產兒>4周仍不退,甚至繼續加深加重或消退後重覆出現或生後一周至數周內才開始出現黃疸,均為病理性黃疸。

新生兒黃疸病因

(一)生理性黃疸
新生兒膽紅素代謝特點有關,包括膽紅素生成相對較多;肝細胞對膽紅素的攝取能力不足;血漿白蛋白聯結膽紅素的能力差;膽紅素排泄能力缺陷;腸肝循環增加。因此60%足月兒和80%早產兒在生後第1周可出現肉眼可見的黃疸。
(二)病理性黃疸
1.膽紅素生成過多
因過多的紅細胞的破壞及腸肝循環增加,使血清未結合膽紅素升高。常見的病因有:紅細胞增多症、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、腸肝循環增加、紅細胞酶缺陷、紅細胞形態異常、血紅蛋白病、維生素E缺乏和低鋅血症等。
2.肝臟膽紅素代謝障礙
由於肝細胞攝取和結合膽紅素的功能低下,使血清未結合膽紅素升高。常見的病因有:缺氧和感染、Crigler-Najjar綜合徵(先天性尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶缺乏)、Gilbert綜合徵(先天性非溶血性未結合膽紅素增高症)、Lucey-Driscoll綜合徵(家族性暫時性新生兒黃疸)、藥物(如磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛、毛花苷丙等)、先天性狀腺功能低下、垂體功能低下、21-三體綜合徵等。
3.膽汁排泄障礙
肝細胞排泄結合膽紅素障礙或膽管受阻,可致高結合膽紅素血症,但如同時伴肝細胞功能受損,也可有未結合膽紅素的升高。常見的病因有:新生兒肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞、Dubin-Johnson綜合徵(先天性非溶血性結合膽紅素增高症)等。

新生兒黃疸臨床表現

1.生理性黃疸
輕者呈淺黃色局限於面頸部,或波及軀幹,鞏膜亦可黃染2~3日後消退,至第5~6日皮色恢復正常;重者黃疸同樣先頭後足可遍及全身,嘔吐物及腦脊液等也能黃染時間長達1周以上,特別是個別早產兒可持續至4周,其糞仍系黃色,尿中無膽紅素。
(1)黃疸色澤  輕者呈淺花色,重者顏色較深,但皮膚紅潤黃里透紅。
(2)黃疸部位  多見於軀幹、鞏膜及四肢近端一般不過肘膝。
(3)新生兒  一般情況好,無貧血,肝脾不腫大肝功能正常,不發生核黃疸。
(4)早產兒  生理性黃疸較足月兒多見,可略延遲1~2天出現,黃疸程度較重消退也較遲,可延至2~4周。
2.病理性黃疸
常有以下特點:①出現早,生後24小時內出現;②程度重,足月兒大於12.9mg/dl,早產兒大於15mg/dl;③進展快,血清膽紅素每天上升超過5mg/dl;④持續時間長,或退而復現。
(1)黃疸程度  除面部、軀幹外,還可累及四肢及手、足心均黃。
(2)黃疸顏色  未結合膽紅素升高為主,呈桔黃或金黃色;結合膽紅素升高為主,呈暗綠色或陰黃。
(3)伴隨表現  溶血性黃疸多伴有貧血、肝脾大、出血點、水腫、心衰。感染性黃疸多伴發熱、感染中毒癥狀及體徵。梗阻性黃疸多伴肝腫大,大便色發白,尿色黃。
(4)全身癥狀  重症黃疸時可發生,表現反應差、精神萎靡、厭食。肌張力低,繼而易激惹、高聲尖叫、呼吸困難驚厥或角弓反張、肌張力增高等。

新生兒黃疸檢查

1.膽紅素檢測
是新生兒黃疸診斷的重要指標,可採取靜脈血或微量血方法測定血清膽紅素濃度(TSB)。經皮測膽紅素儀為無創的檢測方法,操作便捷,經皮膽紅素值(TcB)與微量血膽紅素值相關性良好,由於此法受測定部位皮膚厚薄與膚色的影響,可能會誤導黃疸情況,可作為篩查用,一旦達到一定的界限值,需檢測血清血膽紅素。
2.其他輔助檢查
(1)紅細胞、血紅蛋白、網織紅細胞、有核紅細胞  在新生兒黃疸時必須常規檢查,有助於新生兒溶血病的篩查。有溶血病時紅細胞計數和血紅蛋白減低,網織紅細胞增多。
(2)血型  包括父、母及新生兒的血型(ABO和Rh系統),特別是可疑新生兒溶血病時,非常重要。必要時進一步作血清特異型抗體檢查以助確診。
(3)紅細胞脆性試驗  懷疑黃疸由於溶血引起,但又排除血型不合溶血病,可做本試驗。若脆性增高,考慮遺傳性球形紅細胞增多症,自身免疫性溶血症等。若脆性降低,可見於地中海貧血等血紅蛋白病。
(4)高鐵血紅蛋白還原率  正常>75%,G-6PD(6-磷酸葡萄糖脫氫酶)缺陷者此值減低,須進一步查G-6PD活性測定,以明確診斷。
(5)血、尿、腦脊液培養,血清特異性抗體,C反應蛋白及血沉檢查  疑為感染所致黃疸,應做血、尿、腦脊液培養,血清特異性抗體,C反應蛋白及血沉檢查。血常規白細胞計數增高或降低,有中毒顆粒及核左移。
(6)肝功能檢查  測血總膽紅素和結合膽紅素,谷丙轉氨酶是反映肝細胞損害較為敏感的方法,鹼性磷酸酶在肝內膽道梗阻或有炎症時均可升高。
(7)超聲  腹部B超為無損傷性診斷技術,特別適用於新生兒。膽道系統疾病時,如膽管囊腫、膽管擴張、膽結石、膽道閉鎖,膽囊缺如等都可顯示病變情況。
(8)聽、視功能電生理檢查  包括腦乾聽覺誘發電位(BAEP)可用於評價聽覺傳導神經通道功能狀態,早期預測膽紅素毒性所致腦損傷,有助於暫時性或亞臨床膽紅素神經性中毒症的診斷。

新生兒黃疸診斷

根據臨床表現及膽紅素,相關實驗室檢查等可進行診斷。重點在於識別新生兒病理性黃疸,尋找致病原因,並早期識別發生膽紅素腦病的危險。

新生兒黃疸鑒別診斷

應與新生兒溶血症、新生兒敗血症母乳性黃疸、生理性黃疸、G-6-PD缺乏、新生兒肝炎、完全性肝內梗阻、膽道閉鎖等疾病相鑒別。

新生兒黃疸併發症

新生兒黃疸的嚴重併發症為膽紅素腦病。當血清膽紅素重度升高或同時存在高危因素時,可使未結合膽紅素透過血腦屏障入腦,導致膽紅素腦病。多見於出生後1周內,最早可於出生後l~2天內出現神經系統癥狀。溶血性黃疸出現較早,多發生於出生後3~5天。早產兒或其他原因所致者大多見於出生後6~10天。當存在早產、窒息、呼吸困難或缺氧,嚴重感染、低白蛋白血症、低血糖、低體溫酸中毒或體重低於1.5kg等高危因素時,血清膽紅素低於臨界值亦可發生膽紅素腦病。一般可於重度黃疸高峰後12~48小時出現癥狀。

新生兒黃疸治療

1.光照療法
是降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法。未結合膽紅素經光照後可產生構形異構體、結構異構體和光氧化作用的產物,其中以結構異構體的形成最為重要,它能快速從膽汁和尿液中排泄而不需要通過肝臟代謝,是光療降低血清總膽紅素的主要原因。
目前國內最常用的是藍光照射。將新生兒卧於光療箱中,雙眼用黑色眼罩保護,以免損傷視網膜,會陰、肛門部用尿布遮蓋,其餘均裸露。用單面光或雙面光照射,持續2~48小時(一般不超過4天),可採用連續或間歇照射的方法,至膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。
2.換血療法
換血能有效地降低膽紅素,換出已致敏的紅細胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件,亦可產生一些不良反應,故應嚴格掌握指徵,一般用於光療失敗時。
3.藥物治療
應用藥物減少膽紅素的產生,加速膽紅素的清除或抑制膽紅素的腸肝循環,包括供應白蛋白,糾正代謝性酸中毒,肝酶誘導劑(如苯巴比妥),靜脈使用免疫球蛋白
4.支持治療
主要是積極預防和治療缺氧、高碳酸血症、寒冷損傷、饑餓、感染以及高滲藥物輸註等,防止血腦屏障暫時性開放,預防膽紅素腦病的發生。