原發性系統性澱粉樣變

原發性系統性澱粉樣變概述

原發性系統性澱粉樣變,英文名稱Amyloidosis(以下簡稱為AL),60%的患者確診時年齡50~70歲,男性多見。

原發性系統性澱粉樣變病因

病因不明,包括免疫因素在內的各種刺激引起漿細胞增生,以及漿細胞的惡性腫瘤是重要的發病基礎。分子遺傳學研究證明,部分病例與異常的體細胞高突變有關。

原發性系統性澱粉樣變臨床表現

早期有乏力、體重下降等非特異性表現。
多數患者存在多器官受累,但通常以某一器官功能衰竭為突出表現。早期皮膚癥狀是輕度外傷後或自發性瘀點、淤斑和紫癜,好發於皺褶凹陷部位。累及骨骼肌,出現背部疼痛。12%~40%的患者可見巨舌。由於舌體增大,兩側可有齒痕,舌錶面光滑、乾燥或有蠟樣丘疹結節、斑塊、大皰、裂隙、潰瘍和出血,部分伴疼痛性吞咽困難。部分患者有嘔血便血,約20%患者最終發生多發性骨髓瘤,出現骨痛等癥狀。

原發性系統性澱粉樣變檢查

1.骨髓塗片
可發現少量克隆性漿細胞;
2.血或尿M蛋白鑒定
可出現M蛋白陽性,多為lambda輕鏈陽性;
3.24小時尿蛋白
腎臟受累者可出現較多的尿蛋白;
4.骨骼影像學檢查
骨質破壞少見,有利於與骨髓瘤鑒別診斷;
5.心臟彩超
心臟受累者心肌肥厚,平均心室壁厚度增加;
6.B超或腹部CT
肝臟受累者可出現肝大
7.內窺鏡檢查
懷疑胃腸道受累者,可行胃腸內窺鏡檢查,並取活檢證實。

原發性系統性澱粉樣變診斷

本病主要診斷依據為臨床表現和組織病理學檢查。特征性的出血性皮疹伴多系統損害,尤其是不明原因的心臟受累和肝大、蛋白尿應考慮本病。皮膚及受累組織的病理學檢查見到澱粉樣蛋白團塊沉積具有診斷意義。組織特殊染色、骨X線片、骨髓檢查、尿Bence-Jones蛋白測定等都有助於確診。
診斷主要為病理診斷及器官受累的診斷。診斷系統性澱粉樣變應有2個或以上臟器受累的證據,但多器官的活檢由於具有創傷性,不被推薦。
病理診斷是診斷原發性系統性澱粉樣變的金標準。
1.診斷主要依賴組織病理學檢查:澱粉樣蛋白質為一組剛果紅染色陽性的物質,表現為普通光學顯微鏡下呈無定形的均勻的嗜伊紅著色,偏振顯微鏡下呈特異的蘋果綠色熒光雙摺射。
2.澱粉樣蛋白質的物質主要為免疫球蛋白輕鏈,因此,需要免疫組化或血清游離輕鏈(FLC)等證實;
3.有條件者行激光微切割及蛋白質譜(LDM/MS)檢查,以進一步確定澱粉樣變物質的成分。

原發性系統性澱粉樣變鑒別診斷

需要註意鑒別的疾病有多發性骨髓瘤、心肌病、腎臟疾病及風濕免疫系統疾病等。

原發性系統性澱粉樣變治療

治療時機:確診即需要治療;
治療目標:血液學緩解+器官功能改善;
療效標準:血液學緩解程度(主要為FLC改善程度)+器官功能改善。
有條件進行移植的患者儘量行自體乾細胞移植治療,無條件者,行馬法蘭基礎的化療,可以加用硼替佐米、沙利度胺或雷那度胺加深血液學緩解的深度,進一步延長生存期。

原發性系統性澱粉樣變預後

1.中位生存時間
中位生存時間1~2年;未經治療的腎澱粉樣變病例中位生存時間為6~12個月,而有明顯的心臟受累的患者,平均生存期僅約為6個月。
2.影響預後的因素
(1)腫瘤負荷  與血清游離輕鏈的量、漿細胞負荷、遺傳學及治療後的緩解情況有關;
(2)器官受累  也與心肌損傷指標BNP、TNI、收縮期血壓、勞力性暈厥鹼性磷酸酶水平、血肌酐及24小時尿蛋白水平等相關。