主動脈腸道瘺

主動脈腸道瘺概述

主動脈腸道瘺(AEF)是指主動脈與鄰近腸道發生的病理性溝通。根據發病原因可分為原發性和繼發性2種,原發性AEF即無主動脈手術病史,而是由於主動脈本身的病變致動脈壁侵襲直接穿破至鄰近腸腔,臨床多見於十二指腸;繼發性AEF則是由於主動脈手術後,移植血管吻合口處形成假性動脈瘤等,繼而破裂穿入腸道,故繼發性AEF又稱移植物(人工血管)腸瘺。繼發性的AEF較之原發性者常見得多。

主動脈腸道瘺病因

1.主動脈病變
原發性AEF多發生於腹主動脈,常因動脈粥樣硬化性的腹主動脈瘤(腎下型)擴張侵襲直接穿破入腸道。比較罕見的原因是真菌性的、梅毒性的或者外傷性的動脈瘤發生破裂所致。另外原發性主動脈炎、動脈的惡性腫瘤或轉移性腫瘤亦為主動脈腸道瘺主要原因。
2.胃腸道病變
如腸系膜結核、沙門菌(Salmonella)、梅毒和真菌病等併發腸道穿孔時,侵襲腹主動脈壁而發生內瘺。亦有十二指腸憩室炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔等侵襲腹主動脈的報道。
3.膽道和胰腺疾病
如膽石症、壞死性胰腺炎胰腺癌等膽道系統和胰腺病變也可因侵襲腹主動脈而穿破。
4.主動脈手術
隨著血管外科的廣泛開展,動脈內膜切除、動脈瘤切除術後併發動脈腸道內瘺,已屢見不鮮。據報道此瘺多半發生於動脈瘤破裂的急診切除術後,而擇期手術則較少發生。

主動脈腸道瘺臨床表現

原發性和繼發性AEF最常見的癥狀是胃腸道出血,腹部搏動性腫物和感染、體溫升高。患者常主訴消瘦、無力、體重減輕、發熱腹痛腰痛,但這些都不是其特異癥狀,若這些癥狀發生於腹主動脈移植後的幾個月或幾年,則應早期給予檢查有否AEF的可能。
絕大部分繼發的AEF患者表現為胃腸道出血,可以為大量出血,但也可為少量出血,表現為大便潛血,多數出血初期為間歇自限性的,即信號性出血。若出血嚴重可導致心肌缺血,下肢壞死,腎衰竭或出現不可逆性休克。如移植血管或吻合口處形成的假性動脈瘤內的血腫細菌感染,患者可見寒戰、發熱、乏力或舊切口處有引流液流出。

主動脈腸道瘺檢查

1.血常規檢查
假動脈瘤繼發血腫感染時,白細胞計數增加,中性粒細胞比例增加。
2.細菌學培養
發生血腫感染時,血培養和傷口分泌物培養可有細胞生長。多為金黃葡萄球菌、表皮葡萄球菌或大腸埃希菌。術前血液細菌培養與再次手術時的移植血管及其周圍組織培養,菌種一致。
3.食管胃十二指腸鏡(EGD)
是最常應用的檢查方法,其可深達十二指腸第4段,排除其他胃、十二指腸的出血。若發現十二指腸第3或第4段有黏膜缺損、血塊或發現移植血管壁或其吻合口的縫線,則可明確診斷。EGD檢查的確診率約80%。在手術室中檢查最理想。
4.增強CT檢查
腹部及盆腔CT對於不明原因的敗血症有一定的幫助,在AEF的患者,CT檢查可發現於移植血管的周圍有液體或氣體,除此,CT檢查若發現移植血管周圍組織腫脹或炎症,動脈鈣化邊緣周圍氣體,假性動脈瘤,附近腸道壁增厚等。
5.血管造影
有時可見血管吻合口的遠或近端的假性動脈瘤和造影劑流入腸管,則可明確診斷。但因血流速極快,很少見到典型的X線徵。雖如此,血管造影可提供動脈解剖的特征及設計再手術。
6.磁共振(MRI成像)
MRI成像檢查有可能準確檢出移植血管是否有感染。若MRI檢查發現移植血管周圍於手術後3月仍有積液,則提示有感染,結合臨床的其他指徵可作出診斷。
7.其他檢查
若病情穩定,不是大量消化道出血,可應用標記白細胞掃描,檢出其出血部位。另外結腸鏡、腔竇X線照相(Sinogram)等亦均有助於診斷。

主動脈腸道瘺診斷

病史或檢查中有下列線索,應懷疑主動脈腸道瘺。
1.患者原僅有無痛性(或略痛、不適)的腹部搏動性腫塊病史,近期出現腹痛或疼痛突然加劇,並涉及到腰背部時,常是動脈瘤破裂先兆。
2.腹部臍周可觸及一膨脹性、搏動性腫塊,並可聽到收縮期雜音,但出血具有間歇性的特征。影像學檢查和內鏡可提供直接和間接的證據,然而,各種檢查無一能夠提示極其可靠的診斷,必須結合臨床病徵考慮,有時須剖腹探查才能獲得診斷。

主動脈腸道瘺併發症

可併發出血性休克、敗血症等疾病。

主動脈腸道瘺治療

在確診為AEF或高度懷疑該病時,應行手術治療。
1.術前準備
手術前必須行血培養或感染傷口分泌物培養及藥物敏感試驗,便於術中選擇抗生素;矯正血容量及水電解質紊亂;鼻導管置入胃管減壓;靜脈給予廣譜抗生素。
2.手術治療
主動脈腸道瘺的患者不施行手術治療常可致死,但手術危險性也很大。手術方法視下列具體情況決定。
(1)腹主動脈瘤系自發性破裂  可施行Ⅰ期的動脈瘤切除、血管重建和十二指腸瘺口的修補縫閉。
(2)如無明顯的局部感染和敗血症  血管重建外的吻合口破損是原先縫合線斷裂,做局部修補效果良好。但多數需將一段新的人造血管移植入到原主動脈吻合口近端的新鮮創緣上(原斷裂的吻合口做修整或切除)。
(3)若移植的血管有感染情況  應將其切除,通過間接的人工血管旁道,代替腹主動脈的功能,即分別做兩側腋動脈的架橋(人造血管)轉流術;或者一側腋動脈與股動脈架橋和左、右股動脈之間架橋轉流。
3.術後處理
術後必須繼續進行持續胃腸減壓;維持良好的血循環;註意觀察雙下肢的皮溫、顏色、股動脈、N動脈和足背動脈搏動情況;應用廣譜抗生素,待藥敏試驗結果後進行調整;註意觀察引流物的性質和引流量;定期應用CT、MRI、超聲等檢測新移植的人工血管或動脈殘端的情況,特別註意有無假性動脈瘤形成的徵象。