上消化道出血

上消化道出血概述

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血,胃空腸吻合術後的空腸病變出血亦屬這一範圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%,其臨床主要表現為嘔血和(或)黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭,是常見的急症,病死率高達8%~13.7%。

上消化道出血病因

上消化道大量出血的病因很多,常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下:
1.上胃腸道疾病
(1)食管疾病  食管炎食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。
(2)胃十二指腸疾病  消化性潰瘍、急性胃炎慢性胃炎胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張十二指腸炎卓-艾綜合徵、胃手術後病變等。
(3)空腸疾病  空腸克隆病,胃腸吻合術後空腸潰瘍。
2.門靜脈高壓
(1)各種肝硬化失代償期
(2)門靜脈阻塞  門靜脈炎門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。
(3)肝靜脈阻塞綜合徵
3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
(1)膽道出血  膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術後膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌肝動脈瘤破入膽道。
(2)胰腺疾病  累及十二指腸胰腺癌急性胰腺炎併發膿腫潰破。
(3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸,主動脈瘤,肝或脾動脈瘤破裂。
(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。
4.全身性疾病
(1)血液病  白血病血小板減少性紫癜血友病彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。
(2)尿毒症
(3)血管性疾病  動脈粥樣硬化過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。
(4)結節性多動脈炎  系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎
(5)應激性潰瘍敗血症  創傷燒傷或大手術後,休克,腎上腺糖皮質激素治療後,腦血管意外或其他顱腦病變,肺氣腫肺源性心臟病等引起的應激狀態。

上消化道出血臨床表現

1.嘔血和(或)黑便
是上消化道出血的特征性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便,在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便,而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃,引起嘔血。
2.失血性周圍循環衰竭
出血量400ml以內可無癥狀,出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力,突然起立可產生暈厥、口渴、肢体冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%~50%即可產生休克,表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等,若處理不當,可導致死亡。
3.氮質血症。
4.貧血和血象變化
急性大出血後均有失血性貧血,出血早期,血紅蛋白濃度紅細胞計數紅細胞壓積可無明顯變化,一般需要經3~4小時以上才出現貧血。上消化道大出血2~5小時,白細胞計數可明顯升高,止血後2~3天才恢復正常。但肝硬化和脾亢者,則白細胞計數可不增高。
5.發熱
中度或大量出血病例,於24小時內發熱,多在38.5度以下,持續數日至一周不等。

上消化道出血檢查

1.化驗檢查
急性消化道出血時,重點化驗應包括血常規血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。
2.特殊檢查方法
(1)內鏡檢查  胃鏡直接觀察,即能確定,並可根據病竈情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查註意事項有以下幾點:①胃鏡檢查的最好時機在出血後24~48小時內進行。②處於失血性休克的病人,應首先補充血容量,待血壓有所平穩後做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準備,但若出血過多,估計血塊會影響觀察時,可用冰水洗胃後進行檢查。
(2)選擇性動脈造影  在某些特殊情況下,如患者處於上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態,以至於胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血竈,此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位,併進行栓塞治療。
(3)X線鋇劑造影  因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見,有時會遺漏病變,這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血後不宜過早進行鋇劑造影,否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。動脈造影及內鏡的檢查。
(4)放射性核素掃描  經內鏡及X線檢查陰性的病例,可做放射性核素掃描。其方法是採用核素(例如99m鍀)標記病人的紅細胞後,再從靜脈註入病人體內,當有活動性出血,而出血速度能達到0.1ml/分鐘,核素便可以顯示出血部位。

上消化道出血診斷

1.有引起上消化道出血的原發病,如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。
2.嘔血和(或)黑便。
3.出血不同程度時可出現相應的表現,輕者可無癥狀,嚴重者可發生出血性休克。
4.發熱。
5.氮質血症。
6.急診內鏡可發現出血源。

上消化道出血治療

1.一般治療
大出血宜取平卧位,並將下肢抬高,頭側位,以免大量嘔血時血液反流引起窒息,必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食,對肝病患者忌用嗎啡巴比妥類藥物。應加強護理,記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量,保持靜脈通路,必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。
2.補充血容量
血紅蛋白低於70g/L、收縮壓低於90mmHg時,應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快,但老年人及心功能不全輸血輸液不宜過多過快,否則可導致肺水腫,最好進行中心靜脈壓監測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。
3.止血措施
(1)藥物治療  ①近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑製劑奧美拉唑,H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁,或雷尼替丁在基層醫院亦較常用。上述三種藥物用藥3~5日血止後皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血,可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴註,也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配製,且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時,垂體後葉素是常用藥物,但作用時間短,主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有採用生長抑素,對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應,但價格較貴。
(2)三腔氣囊管壓迫止血  適用於食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳,可考慮使用。該方法即時止血效果明顯,但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果,並防止窒息、吸入性肺炎等併發症發生。
(3)內鏡直視下止血  對於門脈高壓出血者,可採取①急診食管曲張靜脈套扎術;②註射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張註射後用H2受體拮抗劑或奧美拉唑,以減少硬化劑註射後因胃酸引起潰瘍與出血;對於非門脈高壓出血者,可採取①局部註射1/10000腎上腺素鹽水;②採用APC電凝止血;③血管夾(鈦夾)止血。
(4)血管介入技術  對於食管-胃底靜脈曲張破裂出血,經垂體後葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者,可採用經頸靜脈門體分流手術(TIPS)結合胃冠狀靜脈栓塞術。
(5)手術治療  經上述處理後,大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率,尤其是老年人不宜止血又易複發,更宜及早手術,如併發潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術。