肺轉移瘤

肺轉移瘤概述

肺臟是許多惡性腫瘤最常見和最初的轉移部位之一,大約30%的惡性腫瘤患者在疾病進展中會發生肺轉移。肺轉移瘤來源於除神經和心血管系統以外幾乎所有系統的惡性腫瘤,依次為乳腺、肺、食管、結直腸、肝臟、狀腺、宮頸、鼻咽、淋巴系統、原發竈不明、絨毛膜癌等,呈現惡性腫瘤的發病位次越高,其來源所占構成比越大的流行病學特征。隨著近些年對肺轉移瘤生物學行為認識的提高,以及影像學技術,特別是正電子發射斷層與計算機斷層成像(PET-CT)在臨床的廣泛應用,肺轉移瘤的診斷率大大提高。手術切除可以阻止肺轉移瘤的進一步擴散,是目前最有效也是延長生存期惟一的手段,其臨床治療效果也隨之在不斷地改善。

肺轉移瘤病因

惡性腫瘤肺轉移機制和轉移部位取決於腫瘤的生物學特性和宿主抵抗力。肺臟為血運極其豐富的臟器,肺內存在毛細血管網,且其淋巴組織亦相當集中,具有濾過功能,加上全身靜脈血都必須流經肺部。因此,當惡性腫瘤細胞發生血行播散時,最易到達肺部,這就是全身許多部位原發腫瘤都可出現肺部轉移現象主要原因。
肺循環位於整個循環系統的中心環節,是低壓系統、血流速度慢、凝血纖溶活性高,因此癌細胞很容易在肺部停留、增殖,加上肺是全身最大的一個濾器,因此各種腫瘤均容易向肺部轉移。相關調查指出,肺臟是繼肝臟之後最易發生癌轉移的器官。

肺轉移瘤臨床表現

由於肺轉移瘤常位於外周或胸膜下,絕大多數肺轉移瘤患者無早期癥狀,因刺激性咳嗽、血痰和胸背部疼痛等癥狀而就診者不足三分之一;甚至多數肺轉移瘤患者長時間內沒有臨床癥狀,僅部分病例表現出某種臨床癥狀,如胸悶、咳嗽、乏力、痰中帶血或/和呼吸困難、喘息等癥狀,且多數無特殊臨床表現。

肺轉移瘤檢查

由於多數肺轉移瘤癥狀出現較晚且無特異性,因此詳細的影像學檢查是進一步明確診斷的重要手段。對於部分腫瘤,血清腫瘤標誌物水平對明確診斷也具有重要參考價值。
1.胸部X線
對肺轉移瘤的篩選操作方便、經濟有效,但敏感性和特異性差。常表現為邊界清楚、孤立或多發且不伴有線狀緻密影的外周性結節,少數也可成瀰漫性陰影、粟粒或團塊狀改變,常位於肺野外帶基底部,這與腫瘤隨肺循環轉移的特點相符。
2.胸部CT
是檢測惡性腫瘤肺轉移重要的影像學手段,敏感性較高,尤其是薄層高分辨CT,甚至能夠檢出1-3毫米的病竈,協助儘早做出診斷,使更多患者獲得手術機會。此外,CT引導穿刺活檢有助於鑒別良性或惡性結節。
3.腫瘤標誌物
廣泛用於原發腫瘤的診斷及預後判斷,同樣也可以用於檢測轉移癌情況及判斷預後。
4.PET-CT(醫學分子影像學術)
通常可以鑒別良性病變和惡性病變(淋巴結、肝臟或肺臟結節),敏感性及特異性均較高,能有效的篩查排除其他轉移竈,區分肺內病變是術後影像學改變還是術後複發,並能判斷淋巴結轉移狀況,幫助尋找腫瘤標誌物升高患者的原發病竈。

肺轉移瘤診斷

肺轉移瘤一般診斷不困難,其診斷主要依靠病史及影像學檢查。原發腫瘤病史是診斷肺轉移瘤的重要依據,在定期複查和隨訪期有計劃系統地進行檢查有助於肺轉移瘤的早期發現,如肺內出現孤立的或多發的結節影,而無明顯的呼吸道癥狀,應高度懷疑肺轉移瘤,這是肺轉移瘤的一個重要特點。
肺轉移瘤術後肺部複發患者通常需檢測腹部超聲或CT、骨掃描ECT(增強計算機體層攝影 術)、頭顱MRI(磁共振)等以排除肺、肝之外的其他遠處轉移竈;同時必須行專科檢查,包括原發腫瘤區域的CT或MRI及其他專科檢查(如結直腸癌需行腸鏡檢查),排除原發腫瘤局部複發。顯然,確診肺轉移瘤主要靠經皮穿刺活檢或手術後病理學診斷。

肺轉移瘤鑒別診斷

肺轉移瘤須與第二個原發癌、良性腫瘤、肉芽腫、肺梗死或機化性肺炎、癌性淋巴結炎等疾患鑒別;特別是孤立性肺結節還可能是原發性惡性腫瘤或其他原發性疾病,必須做出鑒別。

肺轉移瘤治療

隨著對惡性腫瘤肺轉移生物學行為認識的不斷深入,外科治療肺轉移瘤作為重要手段已被臨床醫師廣泛接受,能夠有效地減輕了瘤負荷,解除轉移瘤所造成的各種癥狀。理論上,如果沒有其他部位的轉移,肺轉移瘤切除術可以達到根治的效果;從經濟學的角度,手術的成本、效果比值也更高。在臨床實際工作中,肺轉移瘤的外科治療應個性化對待,需在各個學科(特別是化療科)的參與下共同制定,根據原發腫瘤給予規範新輔助或術後輔助化療也有助於患者的長期生存。
肺轉移瘤手術方式選擇趨向於保守,提倡“經濟切除”,即在轉移瘤能夠完全切除的前提下,應該盡可能的保留患者正常肺組織,提高術後生活質量。肺楔形切除術已成為大多數類型肺轉移瘤外科治療的標準術式;微創化是當今外科發展的趨勢,電視胸腔鏡手術(VATS)治療肺轉移瘤的應用逐漸受到重視,具有確診和治療雙重作用。
當然,也有學者努力嘗試單側隔離肺灌洗、精確放療、射頻消融、吸入療法和靶向治療以及其他新發展的治療方式,除少數單發肺轉移瘤能夠起到療效外,絕大多數多患者的生存期仍不盡人意,基因治療預期能夠帶來了更大的希望,但真正應用於臨床還有一定的距離。

肺轉移瘤預後

不同惡性腫瘤的肺轉移瘤表現各異,患者生存時間也不相同。如果所有轉移病竈能夠切除,避免併發症發生,儘量保留肺組織,那麼就能獲得長期緩解和生存。預後最好的是轉移性生殖細胞腫瘤,其次是上皮來源的腫瘤,而轉移性黑色素瘤預後最差。除了肺轉移瘤的組織來源和病理類型,無瘤間期(disease-free interval,DFI)及淋巴結轉移狀況是影響預後的獨立因素;完善肺轉移瘤治療策略,讓更多的腫瘤患者從中受益,需要胸外科及腫瘤相關學科同道的共同努力。

肺轉移瘤預防

絕大多數惡性腫瘤出現肺轉移後早期多無臨床癥狀,為儘早發現肺轉移瘤,應在原發腫瘤根治後根據原發腫瘤的倍增時間每1~6個月作胸部CT掃描及腫瘤標誌物等相關檢查(如β-HCG、AFP、CEA等),且至少隨訪3~5年。