利什曼病

利什曼病概述

利什曼病是由利什曼原蟲引起的人畜共患病,可引起人類皮膚及內臟黑熱病。臨床特征主要表現為長期不規則的發熱、脾臟腫大、貧血消瘦白細胞計數減少和血清球蛋白的增加,如不予合適的治療,患者大都在得病後1~2年內因併發其他疾病而死亡。本病多發於地中海國家及熱帶和亞熱帶地區,以皮膚利什曼病這種形式最為常見。

利什曼病病因

利什曼原蟲與錐蟲同屬一個科,即錐蟲科。目前,已報道具致病性的利什曼原蟲多達16種或亞種。利什曼原蟲隨著生活史的不同階段而表現出不同的形態。按其生活史的共同特點有前鞭毛體和無鞭毛體兩個時期,前鞭毛體寄生在無脊椎動物的消化道內,其宿主為白蛉。無鞭毛體寄生在脊椎動物的網狀內皮細胞內,其宿主為哺乳類和爬行類動物。
前鞭毛體呈圓形或卵圓形,無游離鞭毛。蟲體內有一較大的圓形核和棒狀動基體,在動基體和核間可偶見空泡。前鞭毛體體形狹長,大小為15~20×1.5~3.5μm。動基體在核的前端,並由此伸出一條鞭毛作為運動器官。無鞭毛體呈卵圓形或圓形,蟲體卵圓形,大小為1.5~3×2.5~6.5μm。無鞭毛體多見於感染動物的巨噬細胞內,但在塗片上常因巨噬細胞破裂而游離於細胞外,有時可散落於紅細胞上。

利什曼病流行病學

內臟利什曼病或黑熱病病原貯藏在家犬體內。再由犬類傳給人類,成為人獸共傳的傳染病。在國外主要流行犬內臟利什曼病或犬黑熱病的地區,與當地人類黑熱病的傳播有密切關係。利什曼病的傳播媒介是白蛉屬(東半球)和羅蛉屬(西半球)的吸血昆蟲。
本病的流行發生與氣候環境關係密切。如在亞洲的一些地區、中東、地中海盆地以及南美洲,利什曼病主要發生在海拔不低於2000英尺(約合609.6m),平均年相對濕度不低於70%,氣溫在7.2~37.2℃的熱帶和亞熱帶地區。這些地區的氣候和植被適於利什曼原蟲傳播媒介的繁殖。

利什曼病臨床表現

1.潛伏期
根據國內的觀察,在白蛉季節內出生的嬰兒至出現臨床癥狀大體需4~6個月。但利什曼病潛伏期的長短還受到患者的免疫力、營養水平以及感染原蟲的數量等因素的影響,從而延長或減短。
2.早期癥狀
利什曼病的癥狀大都是逐漸發生的。初起時一般有不規則發熱,脾臟隨之腫大,並伴有咳嗽腹瀉。恐懼和失眠亦為利什曼病早期常見的癥狀。嬰幼兒除有發熱和腹瀉等癥狀外,尚可有夜啼、煩躁等現象。月經過多或閉止,常是婦女患者的早期癥狀。
3.主要癥狀
病人在發病2~3個月以後,臨床癥狀就日益明顯。主要表現有以下幾方面: 
(1)發熱  發熱是利什曼病最主要的癥狀,占病例數的95%左右。利什曼病的熱型極不規則,升降無定,有時連續,有時呈間歇或弛張,有時在一天內可出現兩次的升降,稱雙峰熱,在早期較常見。患者一般在下午發熱,發熱時患者感到倦怠,當發熱至39℃以上時,可能伴有惡寒和頭疼,但並不發生神昏譫語癥狀,夜間大都有盜汗
(2)脾腫大  脾腫大是利什曼病的主要體徵,一般在初次發熱半個月後即可觸及,至2~3個月時脾腫大的下端可能達到臍部,6個月後可能超過臍部,最大的可達恥骨上方。腫大的脾臟在疾病早期時都很柔軟,至晚期則較硬。脾臟錶面一般比較平滑,且無觸痛。
(3)肝腫大  有半數左右的病人肝臟呈腫大。肝腫大出現常較脾腫大為遲,腫大程度也不如脾腫大明顯,很少有超過右肋緣下6cm者。
(4)消化系統癥狀  患者常有口腔炎,除黏膜有潰瘍外,齒齦往往腐爛,且易出血,兒童患者每易併發走馬疳。患者食欲減退,常有消化不良及食後胃部飽脹的感覺,甚至可引起噁心、嘔吐腹痛等癥狀。
(5)循環系統癥狀  病人的脈搏大都增速,血壓常因貧血及腎上腺機能的失調而降低。由於患者血漿蛋白總量的下降以及貧血,因此可以發生水腫。水腫以下肢和臉部最為常見,偶亦可出現全身性水腫,晚期病人可能因肝臟損害的加重而使水腫更為顯著,預後亦較嚴重。鼻衄及齒齦出血的發生主要因患者的血小板大量減少所致,鼻衄多數出現於發熱期間,大都突然而來,少則數滴,多則可延續數小時,一般都能自止。
(6)其他癥狀  患者的淋巴結常有輕微或中度腫大,尤以頸部及腹股溝等部位較易捫及。夜間咳嗽為利什曼病常訴的癥狀之一,且比較劇烈。絕大多數婦女在患利什曼病後月經閉止,生育因而受到影響。
利什曼病在疾病的過程中癥狀可出現緩解,表現為在一段時間內體溫正常,食欲增加,腫大的脾臟亦稍有縮小,但過一段時間後,又出現發熱及脾臟繼續增大,如此反覆發作,病情日益加重,至疾病晚期則不再出現緩解。晚期病人大都消瘦,精神萎靡,頭髮稀少而無光澤,皮膚乾燥,面色蒼黃,在額、顳部和口腔周圍可有色素沉著。腹部常因肝脾腫大而突出,四肢顯得更加瘦細。兒童得病後發育受阻。
(7)血象變化  患者的紅、白細胞和血小板減少,其原因與脾功能亢進有關。白細胞在疾病早期即開始減少,並隨病程的進展而日益顯著。白細胞的減少主要是中性多形核白細胞減少所致,大單核細胞大致正常,嗜酸和嗜鹼粒細胞亦都減少,因而淋巴細胞的比例相對地增高。
患者的紅細胞和血紅蛋白均明顯減少。血小板計數減少。由於患者貧血和丙球蛋白和纖維蛋白元的增加,因而紅細胞沉降率加速。
(8)肝臟功能變化  利什曼病患者由於肝功能的失調和肝、脾內漿細胞的大量增生,致使球蛋白大量增加及白蛋白減少,白、球蛋白的比例大致為1:1.7,恰與正常人相反。病程較長的患者,肝細胞受到損害,尤其是晚期患者更為嚴重,因此各種肝功能試驗都呈強陽性反應。

利什曼病檢查

1.病原學檢查
(1)髂骨穿刺  抽取少許骨髓,製成塗片,染色後鏡檢。此法的利什曼原蟲檢出率約在85%左右。合併HIV感染的利什曼病患者,檢出率可達98%。
(2)脾臟穿刺  吸出脾髓,針頭拔出後,即將針頭內的脾髓註射於玻片上,製成塗片,染色鏡檢。脾穿刺法的原蟲檢出率很高,可達95%左右。
(3)淋巴結穿刺  淋巴液製成塗片,染色鏡檢。該法對初診病人而言,原蟲的檢出率一般為50%左右,但合併HIV感染的利什曼病患者,檢出率可達100%。
(4)皮膚刮片檢查  製成塗片後染色鏡檢。如是PKDL,一般都能查見利什曼原蟲。
(5)原蟲培養  在嚴格的無菌操作下,把可疑病人的骨,脾、淋巴結或皮膚損害內所取得的各種組織液置三恩培養基內,放入22~24℃溫箱內培養。15天后用白金耳取少量培養液於玻片上,在光學顯微鏡(高倍)下檢查,如查見利什曼原蟲前鞭毛體,即可確定診斷。
2.血清學檢查
利什曼病免疫診斷新技術可用於檢測感染宿主體內的循環抗體、循環抗原循環免疫複合物。在輔助病原診斷及判斷流行情況方面起著重要的作用。目前主要應用的為抗體檢測和抗原檢測兩大類,其中檢測抗體的技術有以下3種。
(1)免疫熒光測定(IFAT)  利什曼病IFAT試驗的陽性率為100%,抗體滴度最低為1:320,最高為1:5120,與健康人及其他疾病的交叉反應,抗體滴度不超過1:20。
(2)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和斑點-酶聯免疫吸附試驗(Dot-ELISA)  凡大於或等於陰性對照OD均值(x)加3個標準差(SD)可判為陽性,利什曼病ELISA與病原檢查陽性的符合率為100%。值得註意的是與麻風病有23%的交叉反應。
Dot-ELISA是在ELISA基礎上發展的一種簡易的、而敏感和特異性均不亞於ELISA的檢測方法。觀察結果乃根據斑點的出現與否,目測即可,不受分光光度計讀數的限制。而且記錄可長期保存。利什曼病患者的血清,在稀釋度為1:100~1:800時均可出現藍色斑點,與病原檢查陽性的符合率為97.6%。與瘧疾、肺吸蟲、麻風等疾病未出現交叉反應。
(3)免疫層析診斷試條(ICT)  檢測時,取利什曼病患者全血或血清一滴(約20~30μl)於樣本墊上,通過層析,於3~5分鐘內,出現與抗原結合的陽性條帶,目測即可。此法快速敏感,與病原檢查的符合率可達100%。
利什曼病循環抗原的檢測不但可提示宿主的活動性感染,亦可反映感染度及用作療效考核。常用的技術有以下3種。
1)酶標記單克隆抗體斑點-ELISA直接法:此法檢測利什曼病現症患者血清中相應的CAg,陽性率為90.6%。直接法實驗操作簡便,全過程為4小時。單克隆抗體-抗原斑點試驗(McAb-AST),亦用於利什曼病循環抗原的檢測,其檢測陽性率為97%。上述兩種方法都可用來對利什曼病作療效考核。
2)單克隆抗體-酶聯免疫印漬技術(McAb-EITB)。
3)雙抗體夾心斑點-酶聯免疫吸附試驗(SandwichDot-ELISA)。

利什曼病診斷

1.利什曼病的診斷標準
(1)為利什曼病流行區的居民,或在白蛉季節內(5~9月)曾進入流行區內居住過的人員。
(2)長期不規則發熱,脾臟呈進行性腫大,肝臟有輕度或中度腫大,白細胞計數降低,貧血,血小板減少或有鼻衄及齒齦出血等癥狀;病程一般在2年以內者。
(3)用間接熒光抗體試驗、酶聯免疫吸附試驗或ICT試條等方法檢測抗體呈陽性,或用單克隆抗體斑點-ELISA或單克隆抗體-抗原斑點試驗(McAb-AST法)等檢測循環抗原呈陽性。
(4)在骨髓、脾或淋巴結等穿刺物塗片上查見利什曼原蟲無鞭毛體或將穿刺物註入三恩培養基內培養出前鞭毛體。
疑似病例:具備1與2條。
臨床診斷:疑似病例加第3條。
確診病例:疑似病例加第4條。
2.皮膚型利什曼病(PKDL)的診斷標準
(1)多數病例在數年或十餘年前有利什曼病史,也可以發生在利什曼病病程中,少數患者無利什曼病史,為原發性病例。
(2)在面、四肢或軀幹部有皮下結節丘疹或褪色斑,白細胞計數在正常值範圍內,嗜酸粒細胞常在5%以上。
(3)McAbdot-ELISA法檢測循環抗原呈陽性。
(4)從結節、丘疹處吸取的組織液或皮膚組織刮取物的塗片上查見利什曼原蟲的無鞭毛體或把皮膚組織置三恩培養基內培養查見前鞭毛體。
疑似病例:具備1、2條。
臨床診斷:疑似病例加第3條。
確診病例:疑似病例加第4條。
3.淋巴結型利什曼病的診斷標準
(1)病人多發生在白蛉季節內由非流行區進入以嬰、幼兒發病為主的利什曼病疫區(山區、荒漠地帶)居住過的成年人中。
(2)腹股溝、股、頸、腋下、耳後、鎖骨上和腘窩等一處或多處的淋巴結腫大如花生米或黃豆般大小,或由數個腫大的淋巴結融合而形成核桃般大小的腫塊。
(3)從腫大的淋巴結吸取組織液塗片檢查或從摘下的淋巴結的組織切片上查見利什曼原蟲無鞭毛體,或把淋巴結組織置三恩培養基內培養查見前鞭毛體。
疑似病例:具備1、2條。
確診病例:疑似病例加第3條。在光學顯微鏡(油鏡)下所見的利什曼原蟲無鞭毛體呈園形,平均大小為4.4μm×2.8μm。吉姆薩或瑞氏染色後,原蟲的細胞漿呈淡藍色;核的位置常靠近細胞膜,染成紅色;動基體呈桿狀,位於核的對側,呈紫紅色;有時在動基體附近可見小的空泡。三恩培養基內或白蛉消化道內的前鞭毛體呈梭型,染色後胞漿呈淡蘭色,深紅色的核一般位於蟲體中部,動基體位於核的前端,呈紫紅色,基體位於蟲體最前端,呈紅色顆粒狀,鞭毛由此發出並伸向體外,作為運動的工具。

利什曼病鑒別診斷

利什曼病應與下列疾病作鑒別診斷。
1.白血病
慢性骨髓白血病與慢性淋巴性白血病的患者大都是成人,有脾腫大、貧血以及鼻衄和齒齦出血等癥狀,很象利什曼病,經血常規檢查即可鑒別,
2.莢膜組織胞漿菌病
病原體為莢膜組織胞漿菌,近年來該病在我國的湖北、四川、廣西、浙江、江蘇和雲南等省均有查見。播散性莢膜組織胞漿菌病的患者肝、脾腫大,貧血以及白細胞和血小板減少,從病人的骨髓、脾或淋巴結抽出物中見到的病原體也極易與利什曼原蟲相混淆,每多誤診為利什曼病。但該病的病原體內部結構與利什曼原蟲不同,也看不到動基體的構造;患者ICT檢測呈陰性,可用組織胞漿菌素作皮內試驗以及真菌培養的方法確定診斷。
3.班替氏綜合徵
此病的病程可分三期,初期僅有貧血和脾腫,中間期肝脾亦增大,且多噁心及腹瀉等癥狀,晚期可發生肝硬化的癥狀,如嘔血腹水、消瘦以及胸腹部靜脈怒張。患者大都是成年人,嬰幼兒少見。該病除併發其他疾病或至晚期,患者一般情況良好,食欲正常,無發熱等其他不適,球蛋白的增加並不顯著,病程很長,可能維持10~20年,與利什曼病不難鑒別。
皮膚型利什曼病應與瘤型麻風鑒別。皮膚刮片檢查尋找抗酸菌和利什曼原蟲可確定診斷。
皮膚型利什曼病還應與皮膚利什曼病鑒別。舊大陸的皮膚利什曼病是由數種嗜皮膚的利什曼原蟲感染所致的單純性皮膚損害,患者無利什曼病史。皮損在發展過程中可產生潰瘍,絕大多數患者的病程較短,潰瘍大都在一年左右即自行愈合。而皮膚型利什曼病的皮膚損害不發生潰瘍,病程頗長,如不予治療,皮膚損害不會自行消失。

利什曼病治療

1.利什曼病的治療
(1)初治病例  斯銻黑克六日療法;斯銻黑克三周療法。
(2)未治愈病人  患者經一個療程斯銻黑克治療後半個月複查時,如體溫仍高於正常,白細胞計數未見增加,脾腫大依舊,原蟲並不消失,應認為治療無效。可加大斯銻黑克的劑量,比原劑量增加1/3,採取8天8針療法進行第2個療程。
(3)複發病人  利什曼病經治療後體溫已恢復正常,一般情況和血象都有好轉,脾腫大亦見縮小,穿刺檢查不能查見利什曼原蟲,但隔數月後(一般在6個月內)體溫上升,脾腫增大,骨髓或脾穿刺塗片上又查見原蟲,即為複發,仍可用斯銻黑克治療,應在原劑量基礎上加大1/3。
(4)抗銻病人  經銻劑三個療程以上仍未痊愈的病人,臨床上稱為抗銻性利什曼病病人。可採用以下3種藥物進行治療。①戊烷脒;②羥脒芪;③兩性霉素B。
2.皮膚型利什曼病(PKDL)的治療
斯銻黑克6日或8日療法,連續2~3個療程。戊烷脒的療效優良,一般即可治愈。如皮膚損害仍未完全消失,可再給予一療程。
3.淋巴結型利什曼病的治療
斯銻黑克的劑量和療程同利什曼病初治病人。
對症治療和併發症的處理:
(1)貧血  患者如有中等度貧血,在治療期間應給予鐵劑。嚴重貧血者,除給予鐵劑外,可進行小量多次輸血,待貧血有所好轉後再用銻劑治療。
(2)鼻出血  先洗凈鼻腔,尋找出血點,然後用棉花浸以1:1000腎上腺素液、3%麻黃素置出血處,或用明膠海綿覆蓋在出血部位。
此外,病人在治療期間,應卧床休息,預防感冒,給予營養豐富或高熱量的食物,如雞蛋,豬肝、豆腐等。每日口服足量的多種維生素,以利病體的恢復。
4.需要處理的常見併發症有下列3種
(1)肺炎  併發肺炎的利什曼病病人,不宜使用銻劑或戊烷脒及羥脒芪治療。肺炎若發生在利什曼病治療過程中,應立即停止註射,先用抗菌素治療,待肺炎癥狀消失後再用抗利什曼病藥物治療。
(2)走馬疳  應按常規方法給予抗利什曼病治療,並及時使用抗生素
(3)急性粒細胞缺乏症  應立即使用青黴素治療以防止繼發感染。如發生在銻劑治療過程中,應停止註射銻劑,待癥狀消失後再給予抗利什曼病治療。但有時利什曼病也可以引起此症,與銻劑使用無關,在此種情況下,銻劑使用不但無害,且能隨利什曼病的好轉而促使粒細胞回升。

利什曼病預防

1.消滅病狗
在山丘或黃土高原地帶的利什曼病流行區,宜及時使用病原檢查或血清學方法查出病狗,加以殺滅。在病狗較多的地區,應動員群眾少養或不養狗。
2.滅蛉和防蛉
在白蛉季節內查見病人後,可用殺蟲劑噴灑病家及其四周半徑15m之內的住屋和畜舍,以殲滅停留在室內或自野外入侵室內吸血的白蛉。提倡使用蚊帳,以2.5%溴氰菊酯(每m2帳面15mg純品)在白蛉季節內浸蚊帳一次,能有效保護人體免受蚊、蛉叮咬。不露宿,提倡裝置浸泡過溴氰菊酯(劑量同上)的細孔紗門紗窗。
在山丘及黃土高原地帶的利什曼病疫區內,可在白蛉季節內用2.5%溴氰菊酯藥浴或噴淋狗體(每隻狗用2~3克),以殺死或驅除前來刺叮吸血的白蛉。夜間在荒漠地帶野外執勤人員,應在身體裸露部位塗擦驅避劑,以防止白蛉叮咬。