童年社會功能障礙

童年社會功能障礙概述

根據國內CCMD-3診斷標準,童年社會功能障礙包括選擇性緘默和兒童反應性依戀障礙。這是一組稍具異源性的障礙,它們都具有始於發育過程中的社會功能異常,但(不同於廣泛性發育障礙)沒有明顯的、侵害所有領域的功能的體質性社交無能或缺陷作為原發性特征。生活環境常嚴重扭曲或閉塞,並被認為在許多病例的發病中起關鍵性作用。沒有明顯的性別差異。此組社會功能障礙的存在已獲公認,但還沒有確切的診斷標準,如何恰當地分類和劃分亞型也眾說紛紜。
選擇性緘默症起病於童年早期,多見於學齡期,表現為在特定場合如幼兒園、學校或陌生人面前緘默不語而在其他環境如自己家中或較熟悉的環境中言談自如。緘默時常伴有膽怯焦慮、緊張、退縮、違抗等情緒,並出現迴避行為。超過90%的選擇性緘默患者會出現社交恐懼症,有些患者會出現其他焦慮障礙如強迫障礙或驚恐障礙
兒童反應性依戀障礙是一種由於兒童基本的生理或情感需求被忽視而引起的社交關係障礙,嬰兒時期的忽視尤其容易導致本病。目前尚無有關本病患病率的報道,本病多出現於從小被嚴重忽視、受虐待,或在孤兒院等福利機構長大的兒童群體。

童年社會功能障礙病因

1.選擇性緘默的病因
本病兒童具備一定的人格特征如膽小孤僻、安靜敏感、羞怯、多愁善感等性格基礎,在此基礎上如受到驚嚇恐懼不安、生氣等精神因素則易致病。選擇性緘默患者可能同時伴有感覺整合障礙,導致患者出現焦慮,從而出現沉默。
2.兒童反應性依戀障礙病因
主要與嚴重的教養方式不良有關,如兒童的心理或軀體遭到虐待或從情感上長期受到忽視。其中,不良的教養環境在兒童的發病過程中具有關鍵作用,但不存在必然聯繫。父母存在心理健康問題,缺乏基本的養育技能,採取嚴重忽略的或粗暴的養育方式;頻繁更換養育者或養育環境;在兒童福利機構成長的兒童則患反應性依戀障礙的機率增加。兒童早期的創傷性經歷,如長時間親子分離,可造成依戀關係紊亂,若存在反覆長期親子分離同時伴隨虐待、忽視等情況,則兒童患病的可能性極高。此外家庭貧困、破裂家庭、社會支持缺乏等因素可導致不良的養育方式,與本病發病有一定關係,該病在社會經濟情況較好的家庭中也同樣存在。發病的個體差異較大,受個體的氣質因素影響。

童年社會功能障礙臨床表現

1.選擇性緘默臨床表現
在某種或多種特定的社交場合長時間拒絕說話,沉默不語;而在另一場合說話正常或接近正常,其言語理解和表達能力正常。癥狀可持續達1個月以上但不包括入學入托的第1個月,患兒的緘默並非語言功能發育障礙,並應排除廣泛性發育障礙及其他精神病性障礙。
2.兒童反應性依戀障礙臨床表現
反應性依戀障礙臨床可表現為抑制型和脫抑制型:
(1)抑制型  患者表現出高度的警覺、恐懼狀態,常因為長期被強迫順從粗暴的撫養者所致;或者在社交關係中表現出極度矛盾的情感及行為,在離別與重逢時表現既渴望與人親近,又同時表現出迴避、冷淡、違抗等反應;迴避與人目光接觸(如被擁抱時極力註視別處),情緒紊亂表現為明顯的苦惱、缺乏情感反應、退縮、對自身或他人的痛苦出現攻擊性反應,並出現難以安撫的恐懼和過分警覺表現。多數患者對同伴間的交往有興趣,但無法進行正常的社交活動。可以伴有軀體發育延遲或損害。
(2)脫抑制型  該亞型患者在選擇社交對象時缺乏選擇性,形成泛化的依戀關係,表現在交往中不加選擇,對不相關的人顯得異常友善,有尋求關註行為,而常使養育者感覺兒童並非真的依戀自己。與同伴則存在交往困難,難以建立親密和信任的關係,可在環境影響下出現情緒問題或行為問題。
Dan Hughers根據其對具有明顯依戀障礙的患兒進行觀察發現他們具有以下癥狀:
①具有控制他人的強迫需要:這些人包括撫養著、教師及其他兒童。
②即便被當場戳穿,依舊撒謊。
③對紀律的自製力和反應差:激越或對立違。
④缺乏令人感到舒適的眼神對視(即便是撒謊的時候也如此)。
⑤身體接觸:想要太多或太少。
⑥交流互動缺乏相互樂趣及自發性。
⑦軀體功能障礙(吃飯、睡覺、大小便)。
⑧依戀增多製造了更多不適和阻抗。
⑨不加選擇地向別人示好,已建立的關係易被取代。
⑩交流能力差:會提出許多無意義的問題和談話。
⑪難以投入學習,計劃及問題解決能力差。
⑫缺乏同情心;很少感到愧疚並同情別人。
⑬看待事物非常極端:全好或全壞。
⑭習慣性解離或習慣性高度警覺。
⑮非常害羞,衝突過後極度難以再次建立關係。

童年社會功能障礙檢查

本病目前尚無特異性實驗室檢查,當出現其他病癥,如感染等,實驗室檢查顯示其他病癥的陽性結果。

童年社會功能障礙診斷

1.選擇性緘默症  
本障礙的主要特征是講話有明顯的選擇性,且受情緒制約,在特定場合(如學校或陌生人面前)沉默不語,而在其他環境中言談自如,言語理解和表達能力也正常。診斷需註意上述癥狀至少已持續1個月(不包括初入學的第1個月),並需排除言語技能發育障礙、廣泛發育障礙、分裂症及其他精神病性障礙。
2.兒童反應性依戀障礙
本障礙是一種以長期的社交關係障礙為特征的兒童精神障礙。患兒長期表現不恰當的應對方式,如過度抑制、過分警惕,或明顯的矛盾反應(如對養育者的安撫同時出現親近、冷淡、迴避和違抗),或缺乏情感反應、退縮、情緒紊亂,對自己或他人的痛苦卻表現攻擊反應或恐懼性過度警覺,與同伴交往很差。常有自傷、傷人、憂愁和苦悶。診斷應排除精神發育遲滯、廣泛性發育障礙。
3.CCMD-3的相關討論  
許多正常兒童有不安全感,表現為選擇性依戀雙親的一方,但不應與反應性依戀障礙混淆,反應性依戀障礙的發生幾乎總是與嚴重的兒童教養不良有關,這可以是心理虐待或忽視,或者身體虐待或忽視。

童年社會功能障礙治療

1.選擇性緘默治療
(1)心理治療  查明原因消除精神刺激因素採用支持認知、游戲等心理治療,與患者建立良好的友誼關係,使患兒放鬆對其緘默不要過分註意避免逼迫他們講話而造成情緒的緊張、恐懼與迴避針對不同情況,適當安排生活環境鼓勵參加集體活動和鍛煉。
(2)藥物治療  可給予適當的抗焦慮藥物治療如小劑量地西泮阿普唑侖。地西泮,分2次/日服用。阿普唑侖分2次/日服用。癥狀消失後停藥。
2.兒童反應性依戀障礙治療
(1)心理治療  查明情況,徹底改變教育方法,消除一切不利於兒童身體或心理髮育的不良因素、惡性刺激進行家庭治療對患兒採取關心愛護鼓勵幫助的教育方法,拉近與養育者的感情建立正常的親子關係,使患兒有一種安全感逐漸消除恐懼不安和過度警覺的情感反應。
(2)藥物治療  適當採用抗焦慮藥物治療,如地西泮或阿普唑侖,癥狀消失後逐漸停藥。

童年社會功能障礙預防

由於在本類障礙中,患兒的生活環境被認為在發病因素起了關鍵的作用。因此,預防和減少童年社會功能障礙,建立來年良好的兒童養育方式就至關重要。過於嚴厲或一味地呵護與溺愛都不是正確的養育方式。絕大多數父母總是希望自己的孩子成為最好的。
然而,許多父母他們忽視或者根本不知道自己的言行舉止能產生的直接影響,對孩子的健康與未來可能產生的邏輯後果。在當前中國獨生子女家庭應大力倡導正確的養育兒童方式,德智體全面發展。