慢性心功能不全

慢性心功能不全概述

慢性心功能不全亦稱慢性心力衰竭,是由於各種病因所致心臟疾病的終末階段。美國心臟協會(AHA)把慢性心力衰竭定義為一種複雜的臨床綜合徵,是各種心臟結構或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血能力的結果。心力衰竭的主要特點是呼吸困難水腫乏力

慢性心功能不全病因

    先天性或獲得性心肌、心瓣膜、心包炎或大血管、冠脈結構異常,導致血流動力功能不全時,慢性心功能不全的基礎病變。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。常見的心力衰竭誘因如下:
    1.感染
    最常見的是呼吸道感染,其他有風濕熱、泌尿道感染、感染性心膜炎等。
    2.過重的體力勞動或情緒激動
    3.鈉鹽攝入過多
    4.心律失常
    尤其是快速性心律失常,如伴有快速心室率的心房顫動心房撲動
    5.妊娠分娩
    6.輸液
    特別是含鈉鹽的液體,輸血過快和(或)過多。
    7.洋地黃過量或不足
    8.藥物作用
    (1)抑制心肌收縮力的藥物,如β受體阻滯劑;(2)引起水鈉瀦留的藥物,如腎上腺皮質激素等。
    9.其他
    出血和貧血肺栓塞室壁瘤、心肌收縮不協調、乳頭肌功能不全等。

慢性心功能不全臨床表現

心力衰竭的主要臨床表現是“充血”,其次是周圍組織灌註不足。臨床上習慣於按心力衰竭分為左側心力衰竭、右側心力衰竭和全心衰竭。
1.左心衰竭
呼吸困難是左心衰竭最早最常見的癥狀。倦怠、乏力、運動耐量下降,可能為心排血量低下、骨骼肌血供不足的表現。陳-施呼吸,見於嚴重心力衰竭,預後不良。體徵表現為原有心臟病的體徵。左心室增大交替脈肺部啰音胸腔積液
2.右心衰竭
癥狀主要由慢性持續淤血引起各臟器功能改變所致,如長期消化道淤血引起食欲缺乏、噁心、嘔吐等;腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退;肝淤血引起上腹飽脹感,長期淤血可引起黃疸。體徵以右心室增大為主者可伴有心前區抬舉性搏動,境外靜脈充盈為右側心力衰竭的早期表現;肝大和壓痛出現較早,大多發生於皮下水腫之前。早期水腫常不明顯,多在頸靜脈充盈和肝大較明顯後才出現。可有胸腔積液和腹水心包積液等。
3.舒張性心力衰竭
舒張性心力衰竭的臨床表現可從癥狀不明顯、運動耐力下降到氣促、肺水腫

慢性心功能不全檢查

    1.血、尿檢查

    右心衰竭患者血清膽紅素和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)可增高,少數人ALT甚至高達1000U/L以上;血尿素氮也可增高,可有輕度氮質血症;可有輕度蛋白尿、尿中有少量透明或顆粒管型和少量紅細胞;心室功能異常或癥狀性心力衰竭時,血漿腦鈉肽(BNP)大於100pg/ml。急診測定BNP水平有助於心肺疾病的鑒別診斷,陰性時基本不考慮心源性呼吸困難。在心力衰竭時,氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)濃度大約是BNP的4倍。
    2.輔助檢查
    (1)心電圖檢查  見心室肥大、心肌勞損、心室內傳導阻滯期前收縮等。
    (2)X線檢查  左側心力衰竭,肺靜脈充盈期在X線檢查時僅見肺上葉靜脈擴張、下葉靜脈較細,肺門血管陰影清晰。
    (3)超聲心動圖檢查  可測量心腔大小和心臟功能及心臟瓣膜的結構和功能。正常LVEF>50%。左室舒張期功能不全時,E峰下降,A峰升高,E/A比值下降、E/A<1.2。
    (4)靜脈壓測定  肘靜脈壓超過14cmH2O或壓迫肝臟0.5~1分鐘後上升1~2cmH2O以上的,提示有右側心力衰竭。

慢性心功能不全診斷

典型的心力衰竭診斷並不困難。左側心力衰竭的診斷依據為原有心臟病的體徵和肺循環充血的表現。右側心力衰竭的診斷依據為原有心臟病的體徵和體循環瘀血的表現,且患者大多有左側心力衰竭的病史。
心力衰竭時常伴心臟擴大,但正常大小的心臟也可發生心力衰竭,如急性心肌梗死肺氣腫時心臟擴大可被掩蓋;心臟移位或心包積液又可被誤認為心臟擴大。可見,為了正確診斷心力衰竭,避免漏診和誤診,必須詳細詢問病史,仔細檢查,結合心臟病和心力衰竭的癥狀和體徵,進行綜合分析。

慢性心功能不全治療

1.心力衰竭的一般治療
(1)去除或緩解基本病因  應對所有患者進行導致心力衰竭的基本病因評價。凡有原發性瓣膜病伴NYHAⅡ級及以上心力衰竭,主動脈疾病暈厥心絞痛的患者均予以手術修補或瓣膜置換。
(2)消除心力衰竭的誘因  如控制感染,治療心律失常特別是心房顫動伴快速心室率,糾正貧血、電解質紊亂,註意是否併發肺梗死等。
(3)改善生活方式  降低新的心臟損害危險性如戒煙、戒酒,肥胖患者應減輕體重。控制高血壓,糖尿病
(4)密切觀察病情演變及定期隨訪
(5)避免應用某些藥物  非甾體類抗炎藥物如吲哚美辛、Ⅰ類抗心律失常藥及大多數的鈣拮抗劑。
2.收縮性心力衰竭的藥物治療
(1)利尿劑  可使體內瀦留過多的液體排出,減輕全身各組織和器官的水腫,使過多的血容量減少,減輕心髒的前負荷。①噻嗪類,目前常用藥物有雙氫克尿塞、氯噻酮等,為口服利尿劑,服後一小時出現療效,長期服用易產生低血鉀。故應加服氯化鉀或與瀦鉀利尿劑合用,或間歇用藥。②袢利尿劑,作用快而強,靜脈註射可在5~10分鐘內產生利尿作用,1小時達高峰,適用於急性左心衰竭或頑固性心力衰竭。丁苯氧酸作用部位與副作用同速尿,對速尿有耐藥性者可用。③保鉀利尿劑,作用於遠曲小管,排鈉留鉀。單用時利尿效果產較差,常與其他排鉀利尿藥合用,可提高利尿效果和減少電解質紊亂的副作用,腎功能不全者慎用。
(2)正性肌力藥物  如①洋地黃類,洋地黃類強心甙主要能直接加強心肌收縮力,增加心臟每搏血量,地高辛應用最廣泛。②cAMP依賴性正性肌力藥物,如多巴胺多巴酚丁胺氨力農,米力農。
(3)血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI0)  ACEI通過抑制血管緊張素Ⅰ至血管緊張素Ⅱ的轉化酶活性,不僅干擾RAAS系統,而且增加激肽酶及增加激肽接到的前列腺素。
(4)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)  目前大規模臨床試驗觀察對慢性收縮性心力衰竭長期作用的ARB類藥物有氯沙坦纈沙坦和坎地沙坦。
(5)β受體阻滯劑  比索洛爾美托洛爾卡維地洛
(6)醛固酮拮抗劑
3.慢性收縮性心力衰竭合併室性心律失常的治療
(1)藥物治療  Ⅲ類抗心律失常藥物如胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危險性。
(2)埋藏式心臟復律除顫器(ICD)  ICD則可預防心血管事件的發生。
4.舒張性心力衰竭的治療
緩解癥狀和減低死亡率是慢性心力衰竭現代治療的兩個主要目的。
5.難治性心力衰竭的治療
(1)既往診斷和治療的重新評估
(2)靜脈使用血管擴張劑和正性肌力藥物  如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農。
(3)心臟再同步化治療(CRT)  CRT是在傳統右心房、右心室雙腔起搏基礎上增加左心室起搏,以恢復房室、室間和室內運動功能的同步性。
(4)心臟移植  該法是目前治療頑固性心力衰竭唯一成熟的外科方法。
(5)體外循環支持裝置  可用於嚴重心臟事件後患者或準備進行心臟移植的患者。
(6)乾細胞移植