脾膿腫

脾膿腫概述

脾膿腫是一種少見病。脾臟是血液中微生物的高選過濾器和吞噬活動中心,具有抵抗局部感染的免疫能力,一般不易發生感染。臨床表現多不典型,常缺乏特異性癥狀。患者絕大多數有發熱腹痛等癥狀。早期診斷不易,極易誤診為敗血症或膿毒血症。晚期出現各種嚴重併發症。

脾膿腫病因

引起本病的原因:脾臟受鈍傷或穿透傷、脾髒的輕度梗死,或其他疾病;由毗鄰部位感染,如膈下膿腫向脾臟蔓延,最常見的病原菌為葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌和需氧革蘭陰性桿菌,包括沙門菌屬;念珠菌屬常可感染免疫受損的宿主。

脾膿腫臨床表現

亞急性起病,主要癥狀為發熱,左側胸膜、上腹部或下胸部疼痛並放射至左肩,左上腹常有觸痛,體檢可觸及脾腫大,極少數可聞及脾摩擦音。

脾膿腫檢查

1.實驗室檢查
細胞總數和中性粒細胞常有顯著增加,出現核左移,當合併脾功能亢進時,白細胞總數和血小板還可減少。脾臟嚴重感染時骨髓可產生幼稚細胞和網織細胞增多。對臨床疑有脾膿腫,可考慮在B超或CT引導下行包塊穿刺,脾膿腫者可抽得陳舊性積血或膿液。穿刺液應做塗片染色顯微鏡檢查、細菌培養和藥敏試驗,以指導進一步的抗生素應用。
2.其他輔助檢查
(1)B超  顯示脾臟增大,脾內單個或多個圓形、卵圓形或不規則的無回聲暗區,邊緣不平整,腔壁較厚。無回聲區邊緣回聲較強、模糊,內有散在小點狀回聲影,可見液平,偶爾有氣體回聲;無回聲區後方回聲增強。約60%病竈在脾上極,可伴有左側胸腔反應性積液。
(2)胸腹X線平片檢查  膈肌抬高並有運動受限、脾臟陰影擴大、左胸腔積液以及肺不張等。鋇餐造影示胃及橫結腸向右前方移位,胃大彎有受壓殘缺現象。
(3)CT檢查  發現脾臟外形向外膨隆,脾內圓形或卵圓形低密度區,密度不均勻,邊緣不規則。膿腫內可見液平面或氣體,膿腫壁與脾實質相等。增強掃描時膿腫壁可增強,但膿腫內容物不增強。脾臟內可見散在的鈣化斑。
(4)動脈造影  脾臟增大,動脈相時脾內有一無血管的膨脹性腫塊,邊緣粗糙,膨脹使血管移位、變直和分開。毛細血管期,膿腫呈現邊緣不規則而模糊的充盈缺損,膿腫周圍無染色及血管增加,無包繞血管或血管湖,脾靜脈正常。
(5)放射性核素脾臟掃描  單發性較大膿腫表現為大片放射性缺損區,多發小膿腫,呈放射性核素不均勻攝取圖像。

脾膿腫診斷

繼身體其他部位感染,特別是發生敗血症後,如病人有左季肋部疼痛、觸痛,左肩有放射痛以及左側膈肌運動受限、脾臟陰影增大等表現者,應疑有脾膿腫的可能。

脾膿腫鑒別診斷

1.胰腺膿腫胰腺假性囊腫併發感染
大多數病人在胰腺炎急性發作好轉後1周至數周又出現發熱、腹痛、觸痛、噁心、嘔吐,有時會有麻痹性腸梗阻。較少見的是胰腺炎發作後很快發生膿腫。胰腺炎後形成的假性囊腫感染也有相同的癥狀,一般可根據病史及B超和CT檢查鑒別。
2.肝膿腫
全身菌血症膽道感染引起的肝臟多發性膿腫通常起病急,並以引起膿腫的原有疾病的主要臨床特征為其主要癥狀。約半數病人有右上腹疼痛或觸痛和肝大;偶見右側胸膜炎胸痛黃疸一般只在膽道阻塞時才出現。

脾膿腫併發症

脾膿腫患者合併肝、肺、腎等其他臟器膿腫占25%以上,病情常較重。患者脾膿腫可破裂併發瀰漫性腹膜炎,或穿入胃、結腸和小腸。脾外傷血腫繼發感染的膿腫破裂常合併大出血,易導致急性失血性休克,甚至死亡。

脾膿腫治療

脾膿腫的治療應包括全身治療與手術治療兩個方面。
1.全身治療
主要包括應用廣譜、高效、敏感的抗生素以及全身支持治療。一般選擇三代頭孢菌素甲硝唑聯合用藥,並應註意真菌感染問題。如有細菌學培養結果,則及時調整用藥。
2.手術治療
如條件許可,可行脾臟切除術,如因脾周圍有過多的緻密粘連而切除不易,也可以考慮膿腫的切開引流。

脾膿腫預後

脾膿腫預後較差,近年來由於診斷和治療水平的提高,脾膿腫的治愈率有所提高,若能早期診斷和及時治療,病死率可降至7%以下。