卵巢殘餘綜合徵

卵巢殘餘綜合徵概述

卵巢殘餘綜合徵(ORS)指在陰式或腹式切除雙側卵巢後,再次出現功能性的卵巢組織,並產生盆腔疼痛或包塊等癥狀和體徵的一組癥候群。1958年Brentano PF和Grogan RH先後描述了本綜合徵。經過手術後病理觀察,證實本徵患者在不應有卵巢組織的部位存在卵巢組織。

卵巢殘餘綜合徵病因

卵巢殘餘綜合徵多發生於有過困難盆腔手術史的患者。若第一次手術時因盆腔血管多,止血困難,或由於盆腔組織粘連,使解剖關係不清和不易分離,或由於腫瘤改變了正常組織間的結構、形態和相鄰關係,給手術造成困難而遺留一些卵巢組織未能全部切除。這些遺留的卵巢組織及盆腔其他部位的卵巢組織,其皮質雖已無卵巢的供血,但仍可經歷壞死、囊性變及腫瘤樣變,甚至持續保留其功能,加之廣泛盆腔粘連,是造成疼痛的主要原因。

卵巢殘餘綜合徵臨床表現

由於ORS多發生於困難的盆腔手術後,其臨床表現也比較複雜,歸納如下:
1.ORS最常見的臨床表現是下腹痛伴盆腔包塊。常發生在進行困難的雙側卵巢切除術後數周及數年內,多發生在術後5年內。下腹疼痛約占65%,盆腔腫塊約占75%。
2.疼痛表現多種多樣,持續性或間歇性,一側或雙側下腹周期性或持續性隱痛、鈍痛、刺痛或進行性腹痛可向會陰部放射,部分向背部放射,有些病例疼痛甚劇而需急診。
3.有盆腔壓迫感。
4.多數患者有性交痛或性交困難。
5.少數可因輸卵管受侵犯而出現肋部疼痛,以及經常出現尿路感染。有功能的卵巢殘留組織使膀胱出口梗阻,從而出現急性尿瀦留。殘留的卵巢容易囊性變,造成輸尿管遠端梗阻。靜脈腎盂造影可見輸尿管擴張或移位尿路梗阻的特點,周期性發作,表現為腎絞痛血尿、膀胱刺激癥狀等。

卵巢殘餘綜合徵檢查

1.實驗室檢查
激素水平檢測、腫瘤標誌物檢查。
2.其他輔助檢查
(1)靜脈腎盂造影可有腎盂擴張和輸尿管移位。
(2)B超檢查可見包塊並有少量液體圍繞。
(3)CT檢查不但可定位及確定腫塊大小,且有助於臨床未觸及腫物但有癥狀的病人的診斷。
(4)腹腔鏡檢查
(5)組織病理學檢查。

卵巢殘餘綜合徵診斷

卵巢殘餘物綜合徵的臨床診斷較困難。文獻報道此綜合徵患者接受手術次數有多達7~8次者,故對接受雙側卵巢切除術後有盆腔疼痛者,均應考慮到卵巢殘餘物綜合徵的可能,特別是那些具有高危因素的患者。
1.卵巢殘餘綜合徵
術前診斷主要依靠病史。患者常有因子宮內膜異位症盆腔炎等行雙側卵巢切除的病史,手術一般較困難或有多次手術史,以及慢性、複發性盆腔疼痛,少數伴有腹膜癥狀。術後出現持續性或周期性下腹疼痛和性交痛,伴有盆腔包塊,個別患者可有肋部疼痛
2.除病史外
還需參考體檢和婦科檢查,激素水平檢測和超聲、CT檢查等。盆腔包塊在雙合診時由於盆腔有緻密粘連往往不易查出,而作三合診查出率較高,常可捫及於增厚的骶、主韌帶處有小結節或盆腔包塊。B超查出包塊有助於診斷和盆腔探查術前定位。B超圖像為邊界清晰的盆腔腫塊回聲,有少量液體圍繞。
3.ORS的診斷標準
(1)1次或多次婦科手術中切除雙側卵巢。
(2)未用雌孕激素替代治療的情況下,血清FSH呈絕經前水平(<40mU/ml),表明存在有功能的卵巢組織。成功的卵巢殘留組織切除後,FSH水平在術後1周內超過40mU/ml。
(3)再次手術時發現:剖腹探查可見盆腔緻密粘連,在盆底、骨盆漏斗韌帶及輸尿管上有小結節,或可見到3~10cm大小的盆腔包塊,位於髂內血管附近或陰道殘端側角處,與周圍組織如膀胱直腸、乙狀結腸粘連。腫塊還可包繞輸尿管,術中切除組織送病檢證實為卵巢組織。
4.病理診斷
多數切除的卵巢殘餘物組織切片顯示,在腫塊或粘連增厚的組織中可見正常卵巢組織、單純囊腫、囊狀卵泡或卵泡囊腫、出血性黃體或多個退化程度不等的黃體,黃體外圍繞黃素化顆粒細胞和卵泡內膜細胞,證實殘餘的組織是有功能的卵巢組織。
5.靜脈腎盂造影
可顯示腎盂擴張和輸尿管移位。
6.GnRHa和氯米芬刺激試驗
因觸發促性腺激素釋放刺激,雌二醇值顯著增加而證實ORS的診斷。
7.CT和MRI
有關CT和MRI用於ORS診斷的文獻報道,其診斷價值尚難以定論。

卵巢殘餘綜合徵鑒別診斷

應與副卵巢或多餘卵巢相鑒別:副卵巢是過多卵巢組織位於正常卵巢的附近,它可以與卵巢相連或發展成卵巢。多餘卵巢則與正常位置的卵巢明顯分開,是由另外一個獨立始基發育而來的具有濾泡的卵巢組織,通常位於腎下極。此外,還應與殘餘卵巢綜合徵(ROS)相區別。ROS是指子宮切除時有目的保留卵巢,但術後卵巢卻發生病理改變,而ORS是在卵巢切除術後才出現的一系列臨床癥狀和體徵的癥候群。

卵巢殘餘綜合徵併發症

個別患者併發卵巢癌、盆腔纖維組織粘連。

卵巢殘餘綜合徵治療

1.藥物治療
(1)對癥狀較輕的患者可採用口服避孕藥周期治療,以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能,使卵巢不能排卵而萎縮。一般用藥2~3個月,大多數患者盆腔痛可緩解,包塊縮小。
(2)促性腺激素釋放素類似物(GnRHa)可抑制卵巢功能,使患者癥狀和體徵緩解。
(3)長效大劑量孕激素可通過抑制卵巢排卵功能而達到治療作用。
(4)雄激素通過對抗雌激素,減輕盆腔充血,達到緩解疼痛的目的。常用甲睾酮基睾丸素)舌下含服。
2.放射治療
用去勢劑量放射線照射盆腔,去除卵巢功能,緩解盆腔疼痛癥狀。但有報道對盆腔放療,其癥狀尚未改善。這是因ORS患者常有盆腔粘連,腸管固定,進行盆腔放療極易損傷腸管引起腸炎,故放療不易被患者接受。
3.手術治療
手術切除卵巢的殘餘物仍是主要的治療方法,既可進一步明確診斷,又可做到徹底治療。10%~30%的ORS患者於術中不能完全切除卵巢殘留組織,8%~10%的ORS患者術後仍有複發。可能手術時應仔細分離後腹膜,暴露輸尿管及主要血管,以便完全切除殘餘的卵巢組織。由於卵巢殘餘綜合徵往往發生於困難手術或多次手術後患者,盆腔粘連顯著,需廣泛分離,故手術時間較長,失血量較多,手術併發症亦較多,如輸尿管和腸道的損傷。有的病例因緻密粘連而行腸切除及腸吻合術,有的因輸尿管損傷而行輸尿管膀胱吻合術,有的行探查性膀胱切開術。對有泌尿道癥狀者術中作膀胱鏡和逆行腎盂造影術,併在探查卵巢殘餘物前置輸尿管導管,以避免損傷輸尿管。腹腔鏡或剖腹探查的選擇應根據手術困難的程度和手術者的經驗而個體化。
4.預防性切除卵巢的問題
為了防止本病的發生,有人認為在子宮切除時,必須切除卵巢。但考慮此綜合徵少見,因此不宜單純做預防性的卵巢切除術。關於在子宮切除時,預防性切除健側卵巢的問題,各家看法不一。很多學者認為:凡子宮切除時均行預防性卵巢切除或按年齡而定,如果保留卵巢,應先做活檢,預防卵巢癌的發生。

卵巢殘餘綜合徵預後

預後較好、但須密切隨訪。

卵巢殘餘綜合徵預防

為了預防本病的發生,有人認為在子宮切除術時必須切除卵巢。但多數學者認為本綜合徵並不常見,子宮切除術時對卵巢的留舍問題,應按個體情況而定。