下丘腦錯構瘤

下丘腦錯構瘤概述

下丘腦錯構瘤(HH)又稱灰結節錯構瘤、下丘腦神經元錯構瘤,是臨床極為罕見的先天性腦組織發育異常性病變。實際上,下丘腦錯構瘤是發生於下丘腦下部或灰結節區的異位神經組織,而並非真性腫瘤。人群發病率約為1/5~10萬,女性稍多於男性。主要於嬰幼兒及兒童期發病,平均發病年齡為22個月。主要有性早熟、痴笑性癲癇、部分病例可伴有其他類型癲癇或行為異常等表現。

下丘腦錯構瘤病因

下丘腦錯構瘤發生於下丘腦基底部,常因引起青春期早熟或痴笑性癲癇而表現出臨床癥狀。依據錯構瘤的臨床表現、大小、部位、是否有蒂、下丘腦被推擠移位情況等將其分為四型。

下丘腦錯構瘤臨床表現

1.特異性癲癇
痴笑性癲癇是下丘腦錯構瘤最具特征性的臨床癥狀,痴笑樣癲癇屬於間腦性癲癇的一種,表現為發作性傻笑,持續數秒或數十秒而突然停止,發作時無神志喪失,每天可發作數十次。痴笑多在嬰幼兒開始,隨年齡增加而發作漸頻繁。但痴笑性癲癇須符合下述條件方可診斷:無外界誘因、反覆性及刻板性發笑、可伴有其他類型的癲癇、EEG有改變。痴笑性癲癇藥物治療效果不佳,長期發作可導致認知和行為障礙,進而發展成複雜部分性癲癇、強直性癲癇、強直-陣攣癲癇和繼發性全面性癲癇。
2.性早熟 
女孩表現為月經初潮並乳房發育、陰毛生長、外陰飽滿有色素沉著;男孩表現為陰莖粗大、痤瘡、鬍鬚、聲音變粗、肌肉發達等青春期特征。性早熟兒童的LH,FSH及雌或雄激素水平增高,過早進入青春期,因骨骼發育過快,早期表現為生長超速,但亦較早停止發育,喪失了身高發育的潛力而使身材矮小。性早熟可能與錯構瘤內存在獨立的內分泌功能單位有關。
3.行為異常 
表現為傷人、毀物、易激惹、攻擊性行為、憤怒發作等。
4.認知功能障礙 
表現為多動症、註意力低下、語言發育遲緩、學習能力低下、智商低下。此除與該病為先天性腦發育異常,故常伴有智力較差外,概亦與長期頻繁發作的癲癇有關。
5.個別病例出現視覺異常。

下丘腦錯構瘤檢查

1.CT檢查
平掃呈等密度占位性病變,位於垂體柄後方、腳間池、橋腦前池及鞍上池;腫瘤大者可壓迫第三腦室底部變形,註藥後無強化。
2.MRI檢查
是目前首選和最好的影像學檢查方法。典型表現為:位於垂體柄後方、視交叉與中腦之間,灰結節和乳頭體區圓形或橢圓形腫物,邊界清晰,有蒂或無蒂;向上可突入第三腦室底呈圓形或橢圓形隆起。腫塊信號均勻,大多與腦皮質相似,T1WI為等信號,少數病例信號稍低於腦皮質,個別為稍高信號;T2WI呈等或高T2信號改變。註射增強劑後無強化。MRI可最大限度得顯示HH與周圍重要結構的關係。
3.EEG檢查
早期,當患者僅有痴笑性癲癇發作時,發作間期頭皮腦電圖通常是正常的。而隨著疾病的進展,癲癇發作形式即趨多樣化:患者腦電背景活動呈瀰漫性減慢,發作間期可見單或雙側顳葉或額葉的孤立性癲癇樣放電、抑制,或可見不規則的全面的棘慢波放電。發作期腦電主要以瀰漫性低電壓節律性快活動或全面的腦電背景抑製為特征。

下丘腦錯構瘤診斷

由於對該病認識程度有限,既往在臨床診斷中常常漏診。隨著病例資料的積累和對本病的重視,依據下丘腦錯構瘤特殊的臨床表現(以痴笑發作、性早熟為突出特點)和病變部位以及CT/MRI平掃和增強掃描的特征,結合EEG,目前診斷符合率顯著提高。

下丘腦錯構瘤鑒別診斷

下丘腦錯構瘤應與下丘腦低級別星形細胞瘤鞍上生殖細胞瘤、視交叉膠質瘤顱咽管瘤、鞍隔腦膜瘤等相鑒別。這些疾病除腫物信號和密度的區別外,最重要的是病變均有不同程度的強化和進行性增大的趨勢。

下丘腦錯構瘤併發症

該病常合併其他先天性畸形,伴有單個或多個腦及腦外先天性畸形,包括小腦回、囊腫、胼胝體缺如、多指,下丘腦錯構瘤可合併嗅球發育不全,垂體缺如,腎上腺、狀腺及心腎畸形。

下丘腦錯構瘤治療

1.藥物治療性早熟
HH不是真性腫瘤,生長速度緩慢,病變體積可多年無變化,因此,若僅表現為性早熟單一癥狀,可使用促性腺激素釋放激素類似物:曲譜瑞林(達菲林)來控制,療效肯定,如條件允許應為首選。缺點是價格較高、用藥周期長:一般需堅持治療到正常青春期年齡。
2.手術切除
下述患者可選擇手術治療:性早熟藥物治療無效者;或雖治療有效,但用藥期間發生共濟失調、發作性癲癇等神經系統癥狀者;或經濟上無力承擔藥物治療費用者;痴笑性癲癇及其他類型癲癇藥物治療無效者;腫瘤的占位效應造成神經功能障礙者。術式可選擇:翼點入路、經胼胝體前穹隆間入路和神經內鏡。隨著影像學的發展及顯微外科技術的提高,下丘腦錯構瘤全切率明顯增加,並取得了良好的效果。錯構瘤全切除後性早熟癥狀停止,激素水平恢復正常。部分患兒癲癇發作完全停止或發作次數明顯減少。
3.其他治療方法
普通放射治療對HH無效。γ-刀對伴有痴笑或癲癇大發作的患兒療效較好且無病死率,致殘率低;對性早熟患兒理論上有效,但缺乏相應的臨床資料;對以癲癇為主且手術難度較大或者腫瘤未能全切除者可以作為很好的補充。