妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝概述

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)又稱”產科急性假性黃色肝萎縮”、“妊娠特發性脂肪肝“、“妊娠期肝臟脂肪變性”等。妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見疾病。該病起病急驟,病情變化迅速,可發生在妊娠28~40周,多見於妊娠35周左右的初產婦,妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發生。臨床表現與暴發性肝炎相似。 

妊娠期急性脂肪肝病因

AFLP的病因不明。由於AFLP發生於妊娠晚期,只有終止妊娠才有痊愈的希望,故推測是妊娠引起的激素變化,使脂肪酸代謝發生障礙,致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等其他臟器,造成多臟器損害。近年來已有多例複發病例和其子代有遺傳缺陷報道,故有人提出可能是先天遺傳性疾病。此外,病毒感染中毒、藥物(如四環素)、營養不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用可能也與之有關。

妊娠期急性脂肪肝臨床表現

起病初期僅有持續性噁心、嘔吐乏力、上腹痛頭痛。數天至1周後孕婦出現黃疸,且進行性加深,常無瘙癢。腹痛可局限於右上腹,也可呈彌散性。病人常有高血壓、蛋白尿、水腫,少數人有一過性多尿和煩渴,如不分娩病情繼續進展,出現凝血功能障礙,皮膚淤點、淤斑、消化道出血、齒齦出血等,低血糖意識障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無尿和腎功能衰竭,常於短期內死亡。
1.發病初期有急性劇烈上腹痛,澱粉酶增高,似急性胰腺炎
2.雖黃疸明顯,血清直接膽紅素增高,但尿膽紅素常陰性。國內報告此種現象也可見於急性重型肝炎。
3.常於肝功能衰竭出現前有嚴重出血及腎功能損害、ALT升高,但麝濁常正常。
4.B型超生檢查為脂肪肝波形,以助早期診斷,確診靠病理檢查。病理特點為肝小葉至中帶細胞增大,胞漿中充滿脂肪空泡,無大塊肝細胞壞死。

妊娠期急性脂肪肝檢查

1.實驗室檢查
(1)血常規,外周血白細胞計數升高,可達(15.0~30.0)×109/L,出現中毒顆粒,並見幼紅細胞和嗜鹼性點彩紅細胞;血小板計數減少,外周血塗片可見肥大血小板。
(2)血清總膽紅素中度或重度升高,以直接膽紅素為主,一般不超過200μmol/L;血轉氨酶輕度或中度升高,ALT不超過300U/L,有酶—膽分離現象;血鹼性磷酸酶明顯升高;血清白蛋白偏低,β脂蛋白升高。
(3)血糖可降至正常值的1/3~1/2,是AFLP的一個顯著特征;血氨升高,出現肝性腦病時可高達正常值的10倍。
(4)凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長,纖維蛋白原降低。
(5)血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例,有時高尿酸血症可在AFLP臨床發作前就存在。
(6)尿蛋白陽性,尿膽紅素陰性。尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一,但尿膽紅素陽性不能排除AFLP。
2.其他輔助檢查
(1)影像學檢查  B超見肝區的瀰漫性高密度區,回聲強弱不均,呈雪花狀,有典型的脂肪肝波形。CT及MRI檢查可顯示肝內多餘的脂肪,肝實質呈均勻一致的密度減低。
(2)病理學檢查  是確診AFLP的惟一方法,可在B超定位下行肝穿刺活檢。①光鏡觀察  肝組織學的典型改變為肝小葉結構正常,肝細胞瀰漫性、微滴性脂肪變性,肝細胞腫大,以小葉中央靜脈附近的肝細胞多見;胞質內散在脂肪空泡,胞核仍位於細胞中央,結構不變;可見膽汁淤積,無炎性細胞浸潤。HE染色下,肝細胞呈氣球樣變,是本病最早的形態學改變,肝竇內可見嗜酸性小體。如肝細胞受損嚴重,則出現明顯的壞死和炎症反應。②電鏡檢查  電鏡下可見線粒體明顯腫大,出現破裂、疏鬆和嵴減少,並見類結晶包涵體。滑面和粗面內質網、高爾基體內充滿脂質而膨脹。
處理時期的早晚與本病的預後密切相關。保守治療母嬰死亡率極高,應盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭後有出血傾向時做肝穿刺有危險,不宜進行。確診後應迅速分娩和給予最大限度的支持治療。

妊娠期急性脂肪肝診斷

AFLP易發生於妊娠晚期,初產婦、妊娠期高血壓疾病、多胎是AFLP的高危因素,一半以上的AFLP伴有妊娠期高血壓疾病。診斷除根據病史、臨床特點外,可參考輔助檢查,確診則依賴於組織學檢查。

妊娠期急性脂肪肝鑒別診斷

1.急性重症病毒性肝炎
肝臟衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表現,臨床上與AFLP極為相似,應特別註意鑒別。急性重症病毒性肝炎的血清免疫學檢查往往陽性(包括肝炎病毒的抗原抗體檢測);轉氨酶極度升高,往往>1000U/L;尿三膽陽性。血尿酸升高不明顯,白細胞計數正常,腎功能異常出現較晚。外周血塗片無幼紅細胞及點彩細胞。肝組織學檢查見肝細胞廣泛、大片狀壞死,肝小葉結構破壞。
2.妊娠期肝內膽汁淤積
娠娠期肝內膽汁淤積症表現為瘙癢、轉氨酶升高、黃疸、膽汁酸升高。而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高。妊娠期膽汁淤積症的組織學改變主要是肝小葉中央毛細膽管中膽汁淤積,胎盤組織亦有膽汁沉積;而AFLP的肝細胞主要是脂肪小滴浸潤,胎盤無明顯改變。
3.妊娠期高血壓疾病肝損和HELLP綜合徵
AFLP的腎曲小管上皮細胞有游離脂肪酸沉積,腎曲小管重吸收障礙導致水鈉瀦留,出現噁心、嘔吐、高血壓、蛋白尿、水腫等類似於妊娠期高血壓疾病的表現。同時重症妊娠期高血壓疾病亦可出現肝功能、腎功能和凝血功能的障礙。當進一步發展,出現HELLP綜合徵時,其臨床表現和實驗室檢查與AFLP十分相似。兩者之間的鑒別一定要引起臨床重視。妊娠期高血壓疾病先兆子癇和HELLP綜合徵極少出現低血糖和高血氨,這不僅是重要的鑒別要點,而且是AFLP病情嚴重程度的標緻,預示肝臟衰竭和預後不良。肝區超聲和CT檢查對鑒別診斷有幫助,但明確診斷只能依靠肝組織活檢。妊高徵先兆子癇很少出現肝功能衰竭和肝性腦病,肝臟組織學檢查示門脈周圍出血、肝血竇中纖維蛋白沉積、肝細胞壞死;肝組織可見炎性細胞浸潤,肝組織的免疫組化檢查腫瘤壞死因子(TNF)和嗜中性彈性蛋白酶的染色十分明顯。有時兩者的臨床表現十分類似,且二者可能同時存在,臨床鑒別十分困難。由於兩者的產科處理一致,均為加強監測和及早終止妊娠,因此臨床鑒別不是主要矛盾。

妊娠期急性脂肪肝併發症

AFLP時死產、死胎早產產後出血多見。少數病人還可出現胰腺炎和低蛋白血症。

妊娠期急性脂肪肝治療

1.一般治療
卧床休息,給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食,保證足夠熱卡,靜滴葡萄糖糾正低血糖;註意水電解質平衡,糾正酸中毒
2.換血或血漿置換
血漿置換治療可清除血液內的激惹因子,增補體內缺乏的凝血因子,減少血小板聚集,促進血管內皮修複,此治療方法國外多用,並取得較好療效。
3.成分輸血
大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果。可根據情況給予紅細胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。
4.保肝治療
維生素C、支鏈氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。
5.腎上腺皮質激素
短期使用以保護腎小管上皮,宜用氫化可的松每天200~300mg靜滴。
6.其他
根據病情應用抗凝劑和H2受體阻滯劑,維持胃液pH>5,不發生應激性潰瘍。腎功能衰竭利尿無效後可用透析療法、人工腎等治療。使用對肝功能影響小的抗生素,如氨苄西林,防治感染。
7.產科處理
AFLP一旦確診或被高度懷疑,無論病情輕重、病情早晚,均應儘快終止妊娠。
8.病情治療
妊娠期急性脂肪肝處理時間的早晚與本病的預後密切相關,保守治療母嬰死亡率極高,應盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭後有出血傾向時做肝穿刺有危險,不宜進行。確診後應迅速分娩和給予最大限度的支持治療。

妊娠期急性脂肪肝預後

近10年來AFLP的預後明顯改善,有文獻報道低於10%。降低孕產婦死亡率的關鍵是早期診斷和及時終止妊娠。大部分孕婦終止妊娠後癥狀迅速改善,無明顯後遺症。
目前認為AFLP有複發可能。因此,有AFLP史者在以後的妊娠中一定要加強臨床和實驗室的監測,在原發和複發的AFLP中,首發癥狀往往十分相似。
早期終止妊娠可以大大改善圍生兒預後,一般認為存活的新生兒的預後良好。由於AFLP與遺傳有關,因此AFLP孕婦分娩的新生兒要密切隨訪,是否存在先天性的肝酶缺乏而影響線粒體的自由脂肪酸的β氧化能力,行皮膚成纖維細胞培養可以確診。