腦脊液漏

腦脊液漏概述

(cerebral spinal fluid leakage)是指各種原因導致顱蓋和/或顱底骨折或缺損,使硬腦膜和蛛網膜破裂,腦脊液由骨折縫隙經鼻腔、外耳道或開放傷口流出,使顱腔與外界相交通。腦脊液漏多由外傷引起,部分為手術的醫源性因素所致,自發性腦脊液漏十分罕見。

腦脊液漏病因及分類

及發病機制
(1)顱前、中窩底骨質薄,尤其顱前窩底凹凸不平,與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔,篩板上有許多篩孔,外力作用下易發生骨折,如硬腦膜同時破裂則可發生腦脊液漏。
(2)顱底骨內板與硬腦膜貼附緊密,篩板處的蛛網膜隨嗅絲突入篩孔,骨折通過篩板時易撕裂硬腦膜和蛛網膜。
(3)顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇,顱中窩有中耳腔和後方的乳突;當骨折累及副鼻竇並伴隨黏膜、硬膜和蛛網膜的損傷時可有腦脊液鼻漏;當骨折累及中耳鼓室蓋時可出現腦脊液耳漏;如鼓膜未破,出現鼓室內積液時,腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現腦脊液鼻漏。
(4)顱底部與腦底的蛛網膜池相鄰,腦脊液易積聚於此,容易引起腦脊液漏。
(5)腦脊液傷口漏多為顱腦穿透傷所引起,常與早期清創不徹底、硬腦膜修補不完善有關,尤其好發於腦室穿通傷者。
2.分類
(1)根據病因將其分為自發性(先天性和後天性)、醫源性和外傷性三類。
(2)根據部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。

腦脊液漏流行病學特點

創傷後腦脊液漏一般為顱底骨折所致,發生於顱蓋骨折者少見。
2.以成人多見,兒童因顱骨較軟且富於彈性及鼻旁竇尚未發育完全而發生率明顯低於成人。

腦脊液漏臨床表現

期腦脊液漏多在傷後48小時內出現,由血性腦脊液逐漸變為清亮,絕大多數在1周內漏口自行封閉;少數在傷後數周或數月甚至數年才出現者稱為延遲性腦脊液漏,多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內壓的因素使破口發生漏液。
2.部分意識障礙、採取仰卧位的患者,腦脊液漏可沿咽後壁流下,表現隱匿,可致顱內感染;如患者有直接或間接暴力損傷頭部,初期無腦脊液漏表現,後出現顱內感染跡象,也要高度懷疑內開放性顱腦創傷。
3.腦脊液鼻漏多見於前顱窩底骨折,可引起球結合膜下出血和傷後數小時漸漸出現的紫藍色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”徵,可合併氣顱、單側或雙側嗅覺障礙、眶內出血眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動性出血、致命性口鼻出血。一般表現為坐起、低頭時特別是清晨起床後漏液增加,卧位時漏液減輕或停止,仰卧位時腦脊液常經後鼻道流入咽部。
4.顱中窩的顳骨岩部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏,傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室;岩骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時劇痛、傳導性耳聾和血性液體漏出,橫行骨折時鼓膜常正常、合併感音性耳聾、骨膜藍染且張力高、腦脊液可經耳咽管流向咽部或反流至鼻腔;50%的患者合併面癱,且患者常有眩暈、平衡功能障礙,還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經麻痹、頸內動脈假性動脈瘤或海綿竇動靜脈瘺;骨折累及蝶鞍和鞍背時可造成蝶竇破裂而出現鼻漏或咽喉壁淤血腫脹;顳骨岩部骨折常見Battle徵(耳後乳突區遲發性瘀斑)。
5.後顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁黏膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。
6.腦脊液傷口漏常見於顱蓋部開放性顱腦創傷,而顱底骨折所致極少見;前者幾乎全為開放性顱腦創傷初期處理不當所致,多見於火器性顱腦穿透傷,還可見於人工硬腦膜排斥反應後引起大量腦脊液流出。

腦脊液漏檢查

X線平片
可確定顱底骨折,特別是骨折線是否跨越鼻竇或岩骨,常可見副鼻竇內積液或乳突蜂房內充滿液體。
2.頭顱CT
可通過調整骨窗觀察顱底骨折,有助於發現顱內積氣和腦損傷情況。

腦脊液漏診斷

窩底骨折有1/4~1/2發生腦脊液漏,對診斷或疑診顱前、中、後顱窩底骨折,伴有嗅覺喪失、聽力減退、周圍性面癱、視力喪失者,均應註意觀察鼻、眼、耳、咽後壁是否有流出無色透明的液體。
2.流出液體一般為非黏性液體,含葡萄糖,當葡萄糖含量大於30mg/dl時高度提示為腦脊液;糖定性試紙檢測缺乏可靠性;蛋白電泳聯合對碘氧基苯免疫固定轉鐵蛋白有助於鑒定腦脊液;血跡外緣有淺色液體也有助於診斷。
3.顱底骨折多通過其四大臨床特點診斷:①腦脊液外溢、外漏;②鄰近軟組織遲發性瘀斑;③鄰近顱神經損傷;④合併不同的程度的腦挫裂傷

腦脊液漏治療

脊液漏約80%在傷後1周內自行停止,少數經保守治療持續2周以上不愈者應考慮手術治療,一般預後良好,因嚴重顱內感染死亡者占0.2%。
1.非手術治療
(1)卧床、頭部抬高30°、患側卧位
(2)清潔鼻腔和外耳道,消毒後可用無菌棉球輕輕填塞,浸潤後立即更換,目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。
(3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動作。
(4)保持大、小便通暢。
(5)成人嚴格限制液體入量在1500ml左右,還可以乙酰唑胺(醋氮酰胺、醋唑磺胺)抑制腦脊液分泌;以甘露醇呋塞米降低顱內壓。
(6)3天內漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網膜下腔引流3~7天;註意引流袋位於肩部水平,不能引流過快;同時需註意持續腰穿引流有導致腦脊液迴流及病原體進入顱內的風險,可能增加感染機會,應謹慎。
(7)預防性應用抗生素尚有爭議。
2.手術治療
(1)外傷性腦脊液耳、鼻漏  早期經保守治療無法自愈,應在10~14天后考慮行腦脊液漏修補術;一般而言需要手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。
(2)早期手術的指徵  ①腦脊液切口漏(皮漏);②顱骨骨折裂隙超過3mm;③腦脊液漏出量歷經1周仍不減少;④併發腦膜炎慢性鼻炎,感染控制後;⑤持續性顱內積氣,有占位效應,疑為張力性氣顱者;⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等;⑦傷後2周後發生的遲發性或複發性漏液;⑧開放性顱腦創傷或顱內血腫合併腦脊液漏者可根據病情一期手術修複。
(3)顱內修補法-腦脊液鼻漏修補術  ①多數腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致,一側鼻漏多來自同側的鼻竇骨折,可經患側額部骨瓣開顱;雙側鼻漏或骨折跨越兩側鼻副竇者多行雙側額部或冠狀骨瓣開顱。②將硬膜自額竇後壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區小心分離,可發現骨折和漏口,漏孔所在部位硬膜常增厚並陷入骨縫中,應儘量靠近顱骨分離、剔除,並避免擴大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過大,經硬膜外修補困難者,可經硬膜下依次探查額竇後壁、篩板和鞍內、鞍旁、過度氣化的蝶骨大翼部。
(4)顱內修補法-腦脊液耳漏修補術  ①岩骨縱行骨折累及鼓室蓋,腦脊液直接進入中耳腔並經破裂的骨膜流入外耳道,屬迷路外耳漏;岩骨橫行骨折累及迷路,使蛛網膜下腔與中耳腔相交通者屬於迷路內耳漏。②常以顳枕骨瓣修補顱中窩耳漏,骨瓣基底應儘量靠近中顱窩底。③迷路內耳漏也可經枕下入路與岩骨後面修補,術畢不放置引流。④瘺口位於後顱窩者可採用枕下乙狀竇後或乙狀竇前入路、經幕上下聯合入路、經顳-岩-迷路等入路進行修補。
(5)顱外修補法  ①目前經顱外入路修補腦脊液漏的常用方法有經鼻顯微鏡下修補、長翼鼻鏡下修補和經鼻內鏡修補三種,以經鼻內鏡修補效果最為確切。
(6)手術註意事項  ①無論何種材料固定,均應在漏口周圍製造創面,刮除黏膜和骨膜,露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內外修補術後應繼續保持卧位、頭高30°,酌情使用緩瀉劑,保持鼻咽腔清潔,必要時使用降顱壓藥物、選用敏感的易於透過血-腦屏障的抗生素。
(7)顱內、顱外修補術失敗的常見原因  ①漏口位置判斷不准確。②漏口在不同部位形成多發。③損傷部位大或深在。④修補材料選擇不當或不夠大。⑤顱內壓過高,影響移植物存活。⑥併發感染,如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦併發自發性或醫源性腦脊液漏。
(8)腦脊液傷口漏的治療  一經發現應立即處理;先予以非手術治療,同時於重新修補的術野局部放置硅膠管經皮下隧道引流腦脊液,或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺,或行對側腦室穿刺持續引流,或經腰穿置管引流腦脊液,並調整引流量至漏口停止溢液。