新型隱球菌性腦膜炎

新型隱球菌性腦膜炎概述

新型隱球菌性腦膜炎(cryptococcal meningitis)是由新型隱球菌感染腦膜和(或)腦實質所致。由於其癥狀的不典型性及治療的不規範,誤診率及病死率仍較高。近年來隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑製藥的廣泛或不適當應用,以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加,該病罹患率亦呈增長趨勢。病原體多從呼吸道吸入,形成肺部病竈後經血液循環播散於腦膜。

新型隱球菌性腦膜炎病因

新型隱球菌呈圓形或卵圓形,外裹由細胞壁和莢膜組成的被膜,廣泛存在於土壤、蔬菜、牛奶、草地及鴿糞中。新型隱球菌多由呼吸道吸入,可產生一種胞外磷脂酶B,破壞肺泡中的錶面活性物質,進而改變肺組織的物理特性,數月內經血行播散至腦或腦膜。

新型隱球菌性腦膜炎臨床

1.多呈亞急性或慢性起病,少數急性起病。多為機會性感染,患者大多合併全身性基礎疾病。20~40歲青壯年最常見。
2.臨床分為四型:腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型、囊腫型。首發癥狀常為間歇性頭痛、噁心及嘔吐,伴低熱、周身不適、精神不振等非特異性癥狀。隨病情發展,頭痛漸加重轉為持續性,精神異常,躁動不安,嚴重者出現不同程度意識障礙
3.約半數以上伴腦神經受損,以視神經最常見,其次為第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI腦神經。部分出現偏癱、抽搐、失語等局竈性腦組織損害癥狀。
4.腦膜刺激徵為早期最常見的陽性體徵,晚期可出現眼底水腫、錐體束徵等。

新型隱球菌性腦膜炎檢查

1.腦脊液
壓力增高,外觀微混或淡黃色,蛋白含量輕~中度升高。細胞數增多,多在100×106/L左右,以淋巴細胞為主。氯化物及葡萄糖多降低。腦脊液塗片墨汁染色可直接發現隱球菌。早期腦脊液檢查,不論常規、生化、細胞學均有95%以上異常。主要表現為炎症性變化,99%可從首次腰穿腦脊液中查出隱球菌,或新型隱球菌反向乳膠凝集試驗呈陽性、強陽性反應。因此,腦脊液檢查是隱腦確診的重要依據。
2.免疫學檢查
乳膠凝集(LA)試驗可檢測感染早期血清或腦脊液中隱球菌多糖莢膜抗原成分,此方法較墨汁染色具有更高的特異性和敏感性,腦脊液檢測陽性率可高達99%。若抗原陽性滴度>1︰8,即可確診為活動期隱球菌腦膜炎。
3.影像學檢查
顱腦CT缺乏特異性,40%~50%顯示正常,其陽性率與病程的不同階段有關,病程越長,陽性率越高。可見腦室擴大、腦積水、腦膜強化及腦實質內不規則大片狀、斑片狀或粟粒狀低密度影,少數顯示小梗死竈或出血竈。顱腦MRI可顯示腦實質內T1呈低信號、T2高信號的圓形或類圓形腫塊,血管周圍間隙擴大,部分呈多發粟粒狀結節樣改變。

新型隱球菌性腦膜炎診斷

有長期大量應用抗生素、免疫抑製藥及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤白血病、器官移植等病史,亞急性或慢性進展的頭痛、噴射性嘔吐、腦神經受損及腦膜刺激徵,腦脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者,應考慮本病。
臨床確診需在腦脊液中找到新型隱球菌。應反覆作腦脊液墨汁染色、培養或動物接種以尋找病原。通常墨汁染色陽性率較低,故需儘早應用腦脊液乳膠凝集(LA)或抗原酶聯免疫測定法檢測隱球菌抗原,以提高早期診斷率。

新型隱球菌性腦膜炎鑒別診斷

本病臨床表現、腦脊液常規影像學特點等與結核性腦膜炎極為相似,兩者鑒別需依靠病原學證據。另外,還應與病毒性腦炎、腦膿腫顱內腫瘤腦豬囊尾蚴病(囊蟲病)等相鑒別。其他腦部真菌病還有曲菌病和毛真菌病也應註意鑒別。

新型隱球菌性腦膜炎治療

1.兩性霉素B(二性霉素B)
它能選擇性地與真菌細胞膜上的麥角甾醇結合,增加細胞膜的通透性,使菌體內物質外滲導致真菌死亡。
2.氟康唑
通過抑制細胞色素P依賴酶,抑制細胞膜麥角甾醇的生物合成而發揮殺菌作用。該藥易通過血腦脊液屏障,腦脊液中濃度可達血漿中80%左右,是艾滋病合併隱球菌腦膜炎患者的首選藥。
3.5-氟胞嘧啶
該藥易透過血腦脊液屏障,但單獨應用易產生耐藥性,與兩性霉素B(AMB)並用有協同作用,能減少兩性霉素B用量從而降低其毒性作用。
本病一經確診,需立即抗真菌治療。用藥途徑及療程應個體化,一般總療程為2.5~11個月。停藥指徵為:臨床癥狀及體徵基本消失,腦脊液(CSF)、常規檢查正常,CSF直接鏡檢和培養陰性3~4周(每周1次),兩性霉素B總量達1.5~3g。另外對顱內壓增高者應用甘露醇呋塞米(速尿)等脫水劑,顱內膿腫或肉芽腫可考慮手術切除,嚴重腦積水可行腦脊液分流術並加強全身營養支持療法。