小兒戈謝病

小兒戈謝病概述

GD)是溶酶體貯積病中最常見的一種,為常染色體隱性遺傳。1882年PhillipeGaucher首先報道本病,50年後Aghion報道戈謝病是由於葡糖腦苷酶在肝、脾、骨骼和中樞神經系統的單核-巨噬細胞內蓄積所致。Brady等在1964年發現葡糖腦苷脂的貯積是由β-葡糖苷酶-葡糖腦苷酶酯缺乏所致為戈謝病的診斷和治療提供了理論基礎。戈謝病在世界各地均有發病,發病率約1/10萬-40萬,但在某些群體中發病率較高。國內自1948年鐘氏首次報道以來,各地均有病例發生。

小兒戈謝病病因

病基因位於1號染色體,基因異常致β-葡糖苷酶-葡糖腦苷脂酶缺乏,使葡糖腦苷脂在肝、脾、骨骼和中樞神經系統的單核巨噬細胞內蓄積。

小兒戈謝病臨床表現

糖腦苷脂酶缺乏的程度不同,臨床表現有較大差異。生長髮育落後,甚至倒退。肝脾進行性腫大,尤以脾大更明顯,肝功能異常脾功能亢進,可有淋巴結腫大。骨和關節受累,可見病理性骨折門脈高壓肺動脈高壓。肺受累有咳嗽呼吸困難和發紺。眼部可見眼球運動失調、斜視、水平註視困難、球結膜對稱性棕黃色楔型斑塊、基底在角膜邊緣、尖端指向眼眥、先見於鼻側後見於顳側。皮膚可見魚鱗病,暴露部位皮膚可見棕黃色斑。中樞神經系統受侵犯可有意識障礙、語言障礙、頸強直、角弓反張、四肢強直、剪刀腿、行走困難、全身肌肉萎縮、牙關緊閉、吞咽困難、喉痙攣、驚厥發作等,腦電圖異常。根據各器官受累的程度,發病的急緩,以及有無神經系統受累,分為3型。
1.Ⅰ型
慢性型又稱非神經型。最常見,尤其是猶太人種發病率高,兒童與成人均可發病,以學齡前兒童發病者多,起病緩慢,病程長,無神經系統受累癥狀。發病越早,酶活力越低。通常Ⅰ型患者葡糖腦苷脂酶的活力相當於正常人的12%~45%。
2.Ⅱ型
急性型又稱神經型。多在1歲以內發病,最早於生後1~4周出現癥狀,病情隨起病早晚而不同,除Ⅰ型的癥狀、體徵外,神經系統癥狀明顯,多在2歲以前死亡。此型的葡糖腦苷脂酶活力最低,幾乎難以測出。
3.Ⅲ型
亞急性型也稱神經型。起病較Ⅱ型緩慢,可在嬰幼兒期發病,除內臟受累外,可有1項輕、中度神經系統表現。多數在10歲左右出現,此型智力障礙較輕,智商在70左右。根據患者神經系統受累程度,又將其分為:
(1)Ⅲa型:有2項或以上神經系統受累表現,輕度內臟受累。
(2)Ⅲb型  僅有眼球運動失調,伴進行性內臟受累。
(3)Ⅲc型  眼球運動失調伴進行性心臟瓣膜鈣化和內臟受累。
此型患者GBA活力相當於正常人的13%~20%。對於年齡偏小的病人,可能出現神經系統癥狀較晚,故應觀察再定型。

小兒戈謝病檢查


可正常,脾功能亢進者可見三系減少,或僅血小板減少
2.骨髓塗片
在片尾可找到戈謝細胞,這種細胞體積大、直徑20~80μm,有豐富胞漿,內充滿交織成網狀或洋蔥皮樣條紋結構,有一個或數個偏心核,糖原和酸性磷酸酶染色呈強陽性的苷脂包涵體。此外,在肝、脾、淋巴結中也可見到。
3.酶學檢查
測患者的白細胞或皮膚成纖維細胞中葡糖腦苷酶活性可對本病做確診。此法也可用於產前診斷。通過測絨毛和羊水細胞中的酶活性,判斷胎兒是否正常。
患兒父母為雜合子,其酶活性介於正常人與患兒之間。由於雜合子的酶活性與正常低限有重疊,因此不能用於雜合子的檢查。
少數患者酶活性正常,則應考慮為激活蛋白Saposin C的缺陷。它能增強葡糖腦苷酶水解4MU/GLC的能力。
本病患者血漿中多種酶活性升高,包括酸性磷酸酶及其他溶酶體酶,如氨基己糖苷酶。這些將支持本病的診斷。
4.皮膚纖維母細胞葡糖腦苷酶與半乳糖腦苷脂的比值
正常值為0.16±0.08.I型病人的比值降至0.04±0.02。
5.基因診斷
優於酶學診斷,它是定性而酶學診斷是定量,而且標本穩定。
6.其他
腦電圖、長骨X線、骨齡測定、腹部B超、肺功能、肝功能、凝血項檢查等。

小兒戈謝病診斷

血、肝脾大和淋巴結腫大的病兒除做血常規外,均應做骨髓檢查。在骨髓塗片尾部尋找戈謝氏細胞,並做組織化學染色。同時應檢測β-葡糖腦苷脂酶活性及雙親的酶活性,有條件者可同時做基因診斷。

小兒戈謝病鑒別診斷

-皮克病(鞘磷脂貯積症)
脂質貯積病之一,常染色體隱性遺傳,由神經鞘磷脂缺乏或活力減低所致。臨床貧血、肝脾大,以肝大為主,多有神經系統受累的改變,眼底可見櫻桃紅斑,由骨髓塗片中找到尼曼-匹克細胞可基本確診。進一步檢查可測定神經鞘磷脂酶活性。
2.具有戈謝細胞的疾病
戈謝細胞可見於慢性粒細胞白血病、重型珠蛋白生成障礙性貧血慢性淋巴細胞白血病,此類患者中β-葡糖腦苷脂酶正常,但由於白細胞太多,如慢性粒細胞白血病中神經鞘脂的日轉換率為正常的5~10倍;重型珠蛋白生成障礙性貧血時,紅細胞的神經鞘脂轉換率也增加,超越組織巨噬系統的分解代謝能力,而出現葡糖腦苷脂的沉積,形成戈謝細胞。艾滋病及分枝桿菌屬感染及霍奇金病時也可有戈謝細胞。鑒別有賴於臨床、輔助檢查及β-葡糖腦苷脂酶的測定。
此外,本病應註意與某些有肝脾腫大疾病相鑒別。

小兒戈謝病治療

療法
註意營養,預防繼發感染。
2.對症治療
貧血或出血多者可予成分輸血、巨脾伴脾功能亢進,年齡在4-5歲以上,為防止脾破裂、改善出血和感染,對I型和部分Ⅲ型患者建議脾切除術。骨痛可用腎上腺皮質激素
3.酶療法
國外近年來採用β-葡糖腦苷脂酶治療本病,取得一定療效。此酶的來源有2種:一為來自胎盤名阿糖腦苷酶或β-葡萄腦苷酯酶,另一為重組品,名imiglucerase或cerezyme,各15例雙盲法比較,療效相仿。
4.基因治療
應用造血祖細胞,成肌細胞移植,將葡糖腦苷脂酶基因導入體內,並通過其增殖特性在體內獲得大量含有葡糖腦苷脂酶基因的細胞,產生具有生物活性的葡萄腦苷脂酶,起到持久治療作用。

小兒戈謝病預後

GD進展緩慢,脾切除後可長期存活,智力正常,惟生長髮育落後。葡糖腦苷脂酶替代治療效果顯著,預後最好。Ⅰ型GD脾切除後,肝和骨髓中GC蓄積加快,故可早期死於肺和肝功能障礙,感染出血等。
2.Ⅱ型GD多於發病後1年內死於繼發感染,少數可存活2年以上。
3.Ⅲ型GD多由於神經系統癥狀較重,死於併發症。由於葡糖腦苷脂酶的應用,預後有較大的改觀。

小兒戈謝病預防

謝性疾病產前診斷是防止遺傳病發生的有效措施之一,本症確定患兒基因型後,其母再次妊娠可做產前基因診斷,也可予雜合子檢查。