蛔蟲性急性胰腺炎

蛔蟲性急性胰腺炎概述

蛔蟲性急性胰腺炎臨床上比較少見,發病原因是由於蛔蟲進入乏特壺腹或胰管造成膽汁及胰液排出受阻而導致的一系列胰腺的化學性炎症。臨床常見為急性水腫胰腺炎,部分患者可發展為出血壞死性胰腺炎。

蛔蟲性急性胰腺炎病因

是由於蛔蟲進入乏特壺腹或胰管造成膽汁及胰液排出受阻而導致的一系列胰腺的化學性炎症。

蛔蟲性急性胰腺炎臨床表現

1.癥狀
(1)腹痛  幾乎所有患者均有腹痛,部位多為上腹部,多向腰背部放射,伴有噁心、嘔吐,疼痛可表現為鑽心樣或絞痛,可不變地持續多小時甚至數天,噁心、嘔吐及體位改變和一般胃腸解痙藥物不能緩解腹痛癥狀,咳嗽,深呼吸可加重腹痛。
(2)噁心、嘔吐和腹脹  多在起病後出現,表現為嘔吐胃內食物與膽汁,有時患者可嘔吐蛔蟲,患者多伴有腹脹癥狀,甚至可出現麻痹性腸梗阻
(3)發熱  患者多有中度以上發熱,一般持續3~5天,如果患者體溫持續1周以上或體溫逐漸升高伴有白細胞升高時,要警惕繼發感染,如胰腺膿腫膽道感染等。
(4)低血壓休克  主要見於出血壞死性胰腺炎,少數患者可突然發生,亦可在出現其他併發症後逐漸出現,主要為有效血容量不足,緩激肽致周圍血管擴張,胰腺壞死釋放心肌抑制因子,併發感染或消化道出血
(5)水、電解質及酸鹼平衡紊亂  患者可由於頻繁嘔吐,出現代謝性鹼中毒,常有程度不一的脫水,重症患者可出現明顯脫水和代謝性酸中毒,並伴血鉀、血鈣、血鎂降低。
(6)其他  急重症患者可併發急性呼吸衰竭或成人呼吸窘迫綜合徵,患者亦可出現其他器官衰竭,如腎功能和心功能的衰竭表現。有些患者出現胰性腦病,表現為精神異常和混亂,定向力缺乏,伴有幻想、幻覺和躁狂狀態。
2.體徵
急性水腫型胰腺炎患者腹部體徵較輕,常與患者主訴不符,乃由於胰腺為後腹膜器官所致,患者表現為上腹部壓痛,無反跳痛與肌緊張,可伴有腹脹和腸鳴音較少。出血壞死型胰腺炎常出現急性腹膜炎體徵,即腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛,伴有麻痹性腸梗阻者腸鳴音弱或消失,部分患者出現腹水,多為血性腹水,腹部移動性濁音陽性。少數患者可見Grey-Turner徵和Gullen徵,乃由於胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下,分別達兩側肋腹部和臍周,導致皮膚顏色改變,併發胰腺膿腫胰腺囊腫患者上腹部可捫及包塊,患者早期黃疸為胰頭炎性水腫,膽總管或壺腹部蛔蟲阻塞所致,後期黃疸多為胰腺膿腫或囊腫壓迫膽總管或肝細胞損害所致,嚴重胰腺壞死鈣化後致低鈣血症時臨床可見手足抽搐。

蛔蟲性急性胰腺炎檢查

1.白細胞計數
白細胞增多中性粒細胞核左移。
2.澱粉酶測定
正常人血液中有兩型澱粉酶,即唾液型和胰型,急性胰腺炎時升高的澱粉酶主要為胰型,目前臨床所用檢查方法只測胰型澱粉酶,因而有很高的特異性。血清澱粉酶在起病後6~12小時開始上升,48h開始下降,持續幾天,血清澱粉酶超過正常的5倍可以確診本病。值得註意的是,血清澱粉酶的高低與患者的病情不一定平行,出血壞死性胰腺炎的澱粉酶可能低於正常或正常,其他的疾病如急性胃腸穿孔急性膽囊炎、膽石症、急性腸梗阻時血清澱粉酶均可上升,但一般不超過正常的2倍。尿澱粉酶的升高較血清澱粉酶升高時間晚6小時左右,且受患者尿量影響較大。
3.澱粉酶、內生肌酐清除率比值(Cam/Ccr%)
Cam/Ccr%臨床正常值為1%~4%,急性胰腺炎時可由於腎臟對澱粉酶的清除增加而對肌酐的清除不變,引起此比值的增加,通常可增加3倍。其他原因所致的血清高澱粉酶血症時此值一般正常或低於正常,但糖尿病酮症和腎功能不全患者此比值可升高。
4.血清脂肪
血清脂肪酶升高時間較血清澱粉酶的升高時間晚24小時左右,持續時間比血清澱粉酶長,多用於就診較晚的患者診斷時進行測定。
5.血清正鐵血白蛋白
患者有腹腔內出血時,由於紅細胞大量破壞,所釋放出血紅素與白蛋白結合出現正鐵血白蛋白。可於起病後72小時出現,陽性表明患者為重症出血壞死性胰腺炎。
6.生化檢查
患者多有暫時性的血糖升高,多於3~5天后恢復正常。如果患者血糖持續升高超過10mmol/L,表明胰腺壞死嚴重,預後不好。臨床上化驗檢查轉氨酶和乳酸脫氫酶亦可常見升高,另外常有暫時性低血鈣,如患者血鈣低於1.75mmol/L並手足抽搐亦表明為出血壞死性胰腺炎;如患者PaO2低於60mmHg,臨床要警惕成人呼吸窘迫綜合徵的出現。
7.腹部平片
可排除其他急腹症如穿孔等,亦可發現腸麻痹或診斷麻痹性腸梗阻。
8.腹部B超
B超對胰腺腫大、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫有診斷意義,蛔蟲堵塞胰管時胰管內可見實體性平行強光帶,後方不伴有聲影,實時動態觀察多未見光帶明顯蠕動。
9.CT
CT檢查由於不受腸腔內氣體的影響,可清晰顯示胰腺及其周圍器官的病變,並可分辨水腫型和壞死型胰腺炎及其嚴重程度。
10.內鏡檢查
內鏡檢查可以發現蛔蟲體堵塞胰膽管並能給予取出,對老年患者特別是不能耐受手術治療的患者尤其適用。

蛔蟲性急性胰腺炎診斷

根據患者典型的臨床表現和實驗室檢查,加上B超發現胰管內可見條狀強回聲光帶,可作出蛔蟲性胰腺炎的診斷。

蛔蟲性急性胰腺炎鑒別診斷

本病要與下列疾病相鑒別。
1.消化性潰瘍穿孔
患者有典型潰瘍病病史,突然出現腹痛癥狀,體檢肝濁音界消失,X線透視或腹部平片可見膈下游離氣體,可鑒別。
2.急性膽囊炎、膽石症
患者既往多有膽絞痛病史,疼痛位於右上腹部,Murphy徵陽性,B超和膽囊造影檢查可以鑒別。
3.急性腸梗阻
患者有陣發性腹痛和噁心、嘔吐,停止排便排氣,腹部平片可見液氣平面,可資鑒別。
4.急性心肌梗死
有冠心病病史,發病突然,有典型的心電圖心肌酶譜的動態演變可鑒別。

蛔蟲性急性胰腺炎併發症

分為局部併發症、全身併發症、多器官功能衰竭、慢性胰腺炎和糖尿病。局部併發症表現為胰腺膿腫或胰腺囊腫,前者多於病程2~3周出現,表現為高熱,腹痛,出現中毒癥狀和上腹部包塊;胰腺囊腫多於病程3~4周形成,可壓迫鄰近組織引起相應癥狀。全身併發症常為敗血症二重感染真菌感染)和消化道出血;多器官功能衰竭可表現為腎、心等器官衰竭,亦可見彌散性血管內凝血和成人呼吸窘迫綜合徵等。

蛔蟲性急性胰腺炎治療

1.內科治療
對於重症患者早期給予營養支持治療;給予解痙止痛治療,無麻痹性腸梗阻患者可給予阿托品等,對重症疼痛患者加用哌替啶;同時要減少胰腺的外分泌,臨床上一般採用以下方法,如禁食、胃腸減壓、H2受體拮抗藥或質子泵抑製藥。生長抑素奧曲肽等的使用可抑制各種原因引起的胰液分泌,減少術後胰瘺等併發症,縮短住院時間。為預防和控制併發感染可給予抗生素治療。禁食期間應給予靜脈營養支持治療。另外,可給予中醫中藥治療。
2.內鏡治療
內鏡取蟲治療已在國內外開展,在合併結石、蛔蟲移位胰管內和胰腺壞死時內鏡取蟲可能受限,可給予手術治療。
3.外科治療
下列情況下必須考慮手術治療:①診斷急性胰腺炎明確,經積極內科治療病情仍進行性發展為急性腹膜炎。②蛔蟲阻塞胰膽管需解除梗阻且內鏡取蟲不成功。③急性出血壞死性胰腺炎的診斷未明,且不能排除其他非手術不可的急腹症需剖腹探查時。④併發胰腺膿腫和胰腺假性囊腫,時間長且有破裂和出血的危險或膿腫需引流時。

蛔蟲性急性胰腺炎預後

如果發生出血壞死性胰腺炎,則患者預後危重。