高弓足

高弓足概述

高弓足是常見的足部畸形,多為神經肌肉性疾病引起的前足固定性跖屈,從而使足縱弓增高,有時合併後足內翻畸形。偶見原因不明者,即特發性高弓足。常見的類型有高弓仰趾足,高弓爪狀足、高弓內翻足、高翻足和高弓跟行足五類。高弓仰趾足和高弓跟行足主要是由於腓腸肌和比目魚肌癱瘓,而足的部分背伸肌有力,同時跖腱膜攣縮,二者常合併存在;高弓爪形足乃足內在肌或足外在肌一組或幾組肌力不平衡所致,跖腱膜攣縮;若足的內外肌力不平衡,也常伴有足內、外翻畸形。

高弓足病因

1.神經肌肉性病
本病發病原因非常複雜,其中約80%病例是神經肌肉性疾病,致使足弓降低的動力性因素有脛前肌或/和小腿三頭肌肌力減弱,以及足跖側內在肌攣縮等,從而造成足縱弓增高,這些神經肌肉性疾病可發生在大腦錐體系,脊髓皮質束,脊髓前角細胞,周圍神經和肌肉等不同水平,常見的疾病包括脊髓皮質炎,腦性癱瘓,腦脊髓脊膜膨出,神經管閉合不全,另一些疾病則比較少見,如脊髓縱裂,脊髓栓系綜合症,Charcot-Marie-Tooth病等。
2.先天性因素
某些病例有明確的家庭史,患者一齣生就患有的本病與母親在孕期間接觸的環境、有害因素等有關。如農藥、有機溶劑、重金屬等化學品,或過量暴露在各種射線下,或服用某些藥物,或染上某些病菌等。

高弓足臨床表現

根據足弓增高的程度,是否伴發足的其他畸形,通常將高弓足分成四個類型。
1.單純性高弓足
主要是前足有固定性跖屈畸形,第一和第五跖骨均勻負重。足內外側縱弓呈一致性增高,足跟仍保持中立位,或者有輕度的外翻。
2.內翻型高弓足
此型只有前足內側列,即第一、二跖骨的跖屈畸形,使足內縱弓增高,而外縱弓仍正常。在不負重時第五跖骨很容易被抬高至中立位,而第一跖骨因固定性跖屈,則不能被動背伸至中立位,並有20°~30°的內旋畸形。初期後足多正常。站立和行走時,第一跖骨頭所承受的壓力明顯增加,為減輕第一跖骨頭的壓力,患者往往採取足內翻姿勢負重,晚期出現後足固定性內翻畸形。患者多有爪形趾,第一跖骨頭向足底突出,足底負重區軟組織增厚,胼胝體形成和疼痛。
3.跟行型高弓足
常見於脊髓灰質炎、脊膜脊髓膨出。主要是小腿三頭肌麻痹所致,其特點是跟骨處於背伸狀態,前足固定在跖屈位。
4.跖屈型高弓足
多繼發於先天性馬蹄內翻足手術治療之後。此型除前足呈固定性跖屈畸形外,其後足、踝關節也有明顯的跖屈畸形。各型高弓足的臨床表現不盡一致,但前足均有固定性跖屈畸形。足趾早期多正常,隨著病程的發展,則逐漸出現足趾向後退縮,趾間關節跖屈,跖趾關節過度背伸,呈爪狀趾畸形,嚴重者足趾不能觸及地面。由於跖趾關節背伸畸形引起跖趾關節半脫位,使近節趾骨基底壓在跖骨頭的背側,將加重跖骨的跖屈畸形,導致負重處皮膚增厚,胼胝體形成,甚則形成潰瘍。

高弓足檢查

本病的檢查方法主要是X線檢查:
X線檢查時應攝負重條件下的足正側位X線片。正常足第一楔骨遠、近端關節面相互平行,而高弓足者因前足有跖屈畸形,多發生在第一楔跖關節,使遠近端關節面的平等線在跖側會聚。M′eary測量距骨中軸線與第一跖骨中軸線的夾角,足弓正常時兩條線相連續。若可測量出角度,表明足弓增高。
Hibbs測量跟骨中軸線與第一跖骨中軸線所形成的夾角,正常值為150°~175°,而高弓足畸形此角度減小。此外,正位片測量跟距角,若<20°表明有後足內翻畸形。

高弓足診斷

根據患兒步態異常,足縱弓增高伴爪形趾畸形,以及X線檢查M′eary角增大,Hibbs角減小,可做出高弓足的診斷,但是,高弓足多為神經肌肉性疾病所引起的畸形,應該進一步檢查,尋找原發性疾病或潛在的發病因素,即對其病因進行鑒別,這時可進行肌電圖,頭顱或脊髓CT或MRI檢查,明確病因對判斷預後有著重要意義。

高弓足鑒別診斷

應與以下各病仔細鑒別。
1.跟腱短縮所致的一般的單純尖足(單純馬蹄足),其足弓不高,步行時足跟不能著地,高弓足時則跟骨與跖骨頭都能踩地。
2.兒麻後遺症之高弓足是因跟腱無力跟骨下垂所致,或還有足前部背伸力之不足,為一次患病所致,非進行性加重。
3.先天性馬蹄內翻足為出生後即有,跟腱緊而跟骨小,足前部內翻內收及外側胼胝。
4.腦脊膜膨出引起的足部畸形可隨年齡加重,其畸形為內翻足尖足,多有足部皮膚的知覺障礙。

高弓足併發症

不論是何種原發病所引起者,高弓足畸形之形成,其原始改變主要是足的內在肌群萎縮,跖骨頭部因失去背伸肌力而下沉,使縱弓之前臂降低,繼而跖腱膜逐漸攣縮,形成強硬的弓弦,弓頂部漸增高,更加重高弓的程度,足縱弓前臂的組成,主要靠第1跖骨,因此第1跖骨變化程度能決定高弓的程度,跖骨頭下沉之後,附著在末節趾骨基部的趾長伸肌腱代償性張力增高,久之,造成了跖趾關節過度背伸,甚至半脫臼,因此高弓足都併發爪形趾,趾背伸後,站立及步行時不能與地面接觸,在步行期初期,因失去了其與地面間暴發的推進力,所以第1跖骨頭用力旋前以代此作用,久之逐漸形成旋前變位。

高弓足治療

1.非手術治療
早期輕型高弓足可採取被動牽拉足底攣縮的跖筋膜、短縮的足底內在肌。為緩解跖骨頭受壓,使體重呈均勻性分佈,在鞋內相當跖骨頭處加一厚1cm氈墊,併在鞋底後外側加厚0.3cm~0.5cm,以減輕走路時後足出現的內翻傾向。但是,這些措施只能減輕癥狀,既不能矯正高弓足畸形,也不能防止畸形加重。
當高弓足已妨礙負重行走、穿鞋,或進行性加重時,則應手術治療。手術方法可分為軟組織松解和骨性手術。一般根據患者年齡、畸形類型及嚴重程度、原發性疾病所處的狀態等因素,選擇手術方法。原則上先作軟組織手術,如足跖側軟組織松解、脛前脛後肌腱移位及趾長伸肌後移等。若軟組織手術仍未能矯正畸形,抑或年長兒童有固定性高弓足畸形,可選擇骨性矯形手術。
2.手術治療
足跖側軟組織松解是一個傳統的方法,經足內緣的後側縱行切口顯露跖側軟組織,先切斷跖筋膜,跖長韌帶,繼之把短屈肌、趾短屈肌和小趾屈肌一併從跟骨起點處剝離,並推向遠端。如需徹底松解,可切斷分歧韌帶,切開第一至三跖跗關節囊的跖側部分,同時切斷脛後肌腱擴張部分即止於跖骨及楔骨的纖維。術後用系列矯形石膏固定8周。
骨性矯形手術包括第一楔骨開放性截骨、跗骨背側楔形、V形截骨,以及跟骨後移截骨。足背側跗骨V形截骨具有較多的優點,它不損傷跗骨骨骺,故適用於6歲以上的兒童。它不使足縮短,並可矯正前足內收、內旋畸形。其手術要點是:
(1)取足背橫切口或縱切口,於骨膜外顯露足跗骨。
(2)在足弓頂點設計V形截骨線,一般位於舟骨中央,內側支從舟骨斜向第一楔骨內側皮質。
(3)完成截骨操作後,術者向遠端牽拉前足,並將前足抬高,同時下壓截骨遠側斷端。如有內旋、內收畸形,可將前足外旋、外展,預以矯正。然後用一枚克氏針從第一跖骨內側穿入,通過截骨線止於跟骨的外側部分。術後用小腿石膏固定六周。解除石膏固定後,拔除克氏針,並攝X線片觀察截骨愈合情況。若已愈合,可逐漸開始負重行走。

高弓足預防

本病病因複雜,因此在預防方面也極為困難,因此對本病的診斷應註意查明其病因,鑒別清楚是繼發性的還是原發性的,才能對本病採取正確的治療,在兒童發生一些神經肌肉性疾病後,應積極檢查,防止本病的發生。