非甾體類抗炎藥物性腎病

非甾體類抗炎藥物性腎病概述

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)是指類固醇類激素以外的一類抗炎藥物,具有解熱止痛、抗炎、抗風濕作用。應用NSAIDs可能引起腎臟損害,稱為非甾體類抗炎藥物性腎病。其腎臟損害有數種方式,包括由於腎臟血流動力學改變引起的急性腎衰,引起小管間質腎炎而致直接腎毒性表現,如蛋白尿和高血壓綜合徵等。

非甾體類抗炎藥物性腎病病因

NSAIDs包括幾類:①水楊酸類  代表藥物有阿司匹林、雙氟尼柳;②乙酸類  代表藥物為雙氯芬酸、吲哚美辛舒林酸和依托芬那酯;③丙酸類  代表藥物為布洛芬、酮基布洛芬、芬步芬、萘普生奧沙普秦、噁丙嗪等;④昔康類  吡羅昔康美洛昔康、替諾昔康、羅諾昔康;⑤昔布類  塞來昔布羅非昔布;⑥吡唑酮類  安乃近、氨基比林、保泰松、羥基布他酮;⑦其他  如尼美舒利
NSAIDs的抗炎作用機制是抑制合成前列腺素所需要的環氧酶(COX)。COX有兩種異構酶,即COX-1和COX-2。COX-1存在於正常組織中,如胃腸、腎臟、血小板等,具有維持正常生理功能的作用,如保持腎血流量;COX-2則主要出現在炎症組織。一旦COX-1被藥物抑制,正常生理功能受損,容易出現腎臟損害。因此一個較理想的NSAIDS應選擇性抑制COX-2,而對COX-1的抑製作用弱。

非甾體類抗炎藥物性腎病臨床表現

非甾體抗炎藥(NSAIDs)可引起兩種不同類型的急性腎衰竭,即血流動力學調節的腎衰竭急性間質性腎炎(常伴有腎病綜合徵),兩者與NSAIDs誘導的PG的合成減少直接相關。臨床常有以下幾種癥狀:①急性腎衰竭包括充血性心力衰竭,高齡患者(年齡>65歲),低血容量或休克敗血症,高血壓。②慢性腎損害。③水電解質平衡紊亂和血壓增高。④動脈粥樣硬化性疾病。⑤惡性腫瘤

非甾體類抗炎藥物性腎病檢查

1.血液檢查
血嗜酸性細胞增多,高鉀血症,急性腎功能不全表現為血尿素氮,肌酐的顯著升高。
2.尿液檢查
尿液分析可正常或無菌性膿尿和(或)輕度的蛋白尿(<1.5g/d),尿嗜酸性細胞增多,個別可有較多蛋白尿,甚至達到腎病綜合徵範圍,大量蛋白尿可能系敏感的淋巴細胞釋放,合成淋巴因子激活素,使腎小球基底膜通透性增加,而小管損害不明顯;尿鈉下降。
3.腎活檢組織病理學檢查
通常同其他藥物引起的急性間質性腎炎的病理改變類似,短期用藥以小管間質病理改變為主,可有間質水腫和瀰漫性炎症細胞浸潤,一般無嗜酸性細胞,急性間質性腎炎伴腎病綜合徵者腎小球病變常輕微,活檢證實為微小病變,也可是膜性腎病,間質主要有T淋巴細胞浸潤,局竈性間質纖維化,免疫熒光檢查常無特異性,但某些病例在間質可見免疫球蛋白G(IgG),免疫球蛋白A(IgA),免疫球蛋白M(IgM)和C3染色弱陽性,長期用藥所致腎病綜合徵者光鏡,免疫熒光和電鏡顯示形態學上類似微小病變型腎小球病變,最突出的組織學改變仍然限於間質及小管。
4.放射學檢查
主要是用靜脈腎盂造影和CT掃描來診斷或排除非甾體類消炎藥腎病,25%~40%的患者可出現部分和全部的腎乳頭壞死;其餘的大多數患者則表現為腎臟縮小,腎盞變鈍,與慢性腎盂腎炎相似,靜脈腎盂造影對缺血性腎病診斷有一定的限制性(敏感性低,並對腎功能受損的患者有潛在的腎毒性)。
5.B超檢查
以排除其他引起腎衰竭的原因。

非甾體類抗炎藥物性腎病診斷

根據病因、病史、臨床表現和靜脈腎盂造影及其他檢查可確診。

非甾體類抗炎藥物性腎病治療

1.對症治療
首先應停止使用該類藥物,包括停止局部使用該類藥物。
2.糖皮質激素治療
一旦明確由NSAIDs引起的腎損害,應立即停藥並使用糖皮質激素治療,潑尼松口服,療程3個月左右。目前沒有明確的證據證實糖皮質激素治療可以獲益。然而,在停用NSAIDs後腎衰竭持續1~2周的患者應考慮一個療程的潑尼松(強的松)治療。NSAIDs引起微小病變和腎病綜合徵,使用皮質激素可否緩解病情目前還不清楚,但有非對照研究證實激素治療有效。
3.血管緊張素轉換酶抑製劑治療
使用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)如依那普利口服,多數患者在停藥後尿蛋白很快減少;但也有報道認為ACEI類同NSAIDs聯合使用,會加重NSAIDs的腎毒性。理由是NSAIDs抑制了前列腺素的擴血管效應,導致腎小球入、出球小動脈收縮,使用ACEI後,出球小動脈的收縮效應被抑制使腎小球濾過率(GFR)進一步下降。
4.血透或腹透
如出現腎功能不全應進行替代治療如血透或腹透。