惡性胸腔積液

惡性胸腔積液概述

惡性胸腔積液,大多數病例可以在胸腔積液中找到惡性腫瘤細胞,如果胸腔積液伴縱隔或胸膜錶面轉移性結節,無論在胸腔積液中能否找到惡性腫瘤細胞,均可以診斷惡性胸腔積液。臨床所見的大量胸腔積液大約40%是由惡性腫瘤引起,最常見的為肺癌乳腺癌淋巴瘤。腫瘤類型在男性和女性之間有一定差異,男性常見為肺癌、淋巴瘤、胃腸道腫瘤;女性常見為乳腺癌、女性生殖道腫瘤、肺癌、淋巴瘤。

惡性胸腔積液病因

惡性胸腔積液占全部胸腔積液的38%~53%,其中胸膜轉移性腫瘤和胸膜瀰漫性惡性間皮瘤是產生惡性胸腔積液的主要原因。

惡性胸腔積液臨床表現

大部分患者多為腫瘤晚期的惡病質表現,如體重下降、消瘦乏力貧血等。患者主要表現為進行性加重的呼吸困難胸痛乾咳。呼吸困難的程度與胸腔積液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能狀態有關。當積液量少或形成速度緩慢,臨床上呼吸困難較輕,僅有胸悶氣短等。若積液量大肺臟受壓明顯,臨床上呼吸困難加重,甚至出現端坐呼吸、發紺等。大量胸腔積液的病人喜歡取患側卧位,這樣可以減輕患側的呼吸運動,有利於健側肺的代償呼吸,緩解呼吸困難。腫瘤侵襲胸膜、胸膜炎症和大量胸腔積液引起壁層胸膜牽張均可引起胸痛,多呈持續性胸痛;膈面胸膜受侵時疼痛向患側肩胛放射。咳嗽多為刺激性乾咳,由胸腔積液刺激壓迫支氣管壁所致。在體格檢查時可發現患側呼吸運動減弱,肋間隙飽滿,氣管向健側移位,積液區叩診為濁音,呼吸音消失。

惡性胸腔積液檢查

1.胸部X線檢查
少量積液時肋膈角變鈍;中等量積液,肺野中下部呈均勻緻密影,呈上緣外高內低的凹陷影;大量積液患側全呈緻密影,縱隔向健側移位。肺下積液出現膈升高假象,側卧位或水平卧位投照可確定。葉間包裹積液時在胸膜腔或葉間不同部位,有近似圓形、橢圓形的陰影,側位片可確定部位。
2.胸腔積液檢查
依色澤、性狀、比重、黏蛋白定性試驗、細胞計數分類、塗片查病原菌,糖、蛋白測定等可初步判斷是滲出液。比重>1.018,白細胞計數>100×106、蛋白定量30g/l,蛋白定量/血清蛋白定量>0.5,乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶>0.6、乳酸脫氫酶量>200u/l為滲出液。在惡性胸腔積液病人中,大約60%病人第1次送檢標本中就能查到癌細胞,如果連續3次分別取樣,則陽性率可達90%。應當註意的是淋巴瘤病人的胸腔積液細胞學檢查不可靠。
3.超聲波探查
能較準確選定穿刺部位,對診斷、鑒別診斷有幫助。
4.胸膜活檢
經上述各種檢查難以明確診斷時可行胸膜活檢。癌腫常累及局部胸膜,其胸膜活檢陽性率約為46%,胸液細胞學聯合胸膜活檢可使陽性率達到60%~90%。
5.CT、MRI檢查
對胸膜間皮瘤引起的胸腔積液有診斷價值。

惡性胸腔積液診斷

明確有轉移癌的患者病程中出現胸腔積液,要首先考慮本病,應以治療原發腫瘤為主,無惡性腫瘤的患者出現胸腔積液時,應首先排除心力衰竭、結核等原因引起特發性胸腔積液,胸腔穿刺並對胸腔積液進行生化分析及腫瘤細胞檢查,或進行胸膜活檢,一般均能確診。

惡性胸腔積液治療

1.病因治療
積極治療原發病。
2.排除積液
少量積液可不處理待自然吸收,中等量以上積液有壓迫癥狀,應行胸腔穿刺抽出積液,每周2~3次。抽液量不宜過多過快,防止發生胸膜性休克及同側擴張性肺水腫
3.藥物註入
癌性胸膜炎可註入抗癌藥物,或在徹底引流後註入四環素,產生化學性刺激造成粘連,以減輕惡性胸腔積液的增長過速造成的壓迫癥狀。
4.胸膜腔插管引流
惡性胸腔積液反覆抽吸效果不佳時,可插入細導管行閉式引流,約72小時內爭取徹底引流後,再註入上述藥物。
5.手術
保守治療無效的患者,可考慮外科手術治療,行胸膜粘連術。