腎積水

腎積水概述

由於泌尿系統的梗阻導致腎盂與腎盞擴張,其中瀦留尿液,統稱為腎積水。因為腎內尿液積聚,壓力升高,使腎盂與腎盞擴大和腎實質萎縮。如瀦留的尿液發生感染,則稱為感染性腎積水;當腎組織因感染而壞死失去功能,腎盂充滿膿液,稱為腎積膿或膿腎。造成腎積水的最主要的病因是腎盂輸尿管交界處梗阻。

腎積水病因

腎積水的原因分先天性與後天性兩種,以及泌尿系外與下尿路病因造成的腎積水。
1.先天性的梗阻病因
(1)節段性的無功能  由於腎盂輸尿管交界處或上段輸尿管有節段性的肌肉缺如、發育不全或解剖結構紊亂,影響了此段輸尿管的正常蠕動,造成動力性的梗阻。此種病變如發生在輸尿管膀胱入口處,則形成先天性巨輸尿管,後果為腎、輸尿管擴張與積水。
(2)內在性輸尿管狹窄  大多發生在腎盂輸尿管交界處,狹窄段通常為1~2mm,也可長達1~3cm,產生不完全的梗阻和繼發性扭曲。在電子顯微鏡下可見在梗阻段的肌細胞周圍及細胞中間有過多的膠原纖維,久之肌肉細胞被損害,形成以膠原纖維為主的無彈性的狹窄段阻礙了尿液的傳送而形成腎積水。
(3)輸尿管扭曲、粘連、束帶或瓣膜橛結構  此可為先天性也可能為後天獲得,常發生在腎盂輸尿管交界處、輸尿管腰段,兒童與嬰兒幾乎占2/3。
(4)異位血管壓迫  位於腎盂輸尿管交界處的前方,其他有馬蹄形腎和胚胎發育時腎臟旋轉受阻等。
(5)輸尿管高位開口  可以是先天性的,也可因腎盂周圍纖維化或膀胱輸尿管迴流等引起無癥狀腎盂擴張,導致腎盂輸尿管交界部位相對向上遷移,在術中不能發現狹窄。
(6)其他  先天性輸尿管異位、囊腫、雙輸尿管等。
2.後天獲得性梗阻
(1)炎症後或缺血性的瘢痕導致局部固定。
(2)膀胱輸尿管迴流造成輸尿管扭曲,加之輸尿管周圍纖維化後,最終形成腎盂輸尿管交界處或輸尿管的梗阻。
(3)腎盂與輸尿管的腫瘤息肉等新生物,可為原發也可能為轉移性。
(4)異位腎臟。
(5)結石和外傷及外傷後的瘢痕狹窄。
3.外來病因造成的梗阻
主要包括動脈、靜脈的病竈;女性生殖系統病變;盆腔的腫瘤、炎症;胃腸道病變;腹膜後病變(包括腹膜後纖維化膿腫、出血、腫瘤等)。
4.下尿路的各種疾病造成的梗阻
前列腺增生、膀胱頸部攣縮、尿道狹窄、腫瘤、結石甚至於包莖等,也都會造成上尿路排空困難而形成腎積水。

腎積水臨床表現

患者往往長時期無癥狀,直至出現腹部包塊和腰部脹感時才被註意。包塊多在無意中發現,一般有囊性感。疼痛一般較輕,甚至完全無痛。但在間歇性腎積水病例(由於異位血管壓迫或腎下垂引起)可出現腎絞痛,疼痛劇烈,沿肋緣、輸尿管走行放射。多伴有噁心、嘔吐腹脹、尿少。一般在短時間或數小時內緩解,隨之排出大量尿液。檢查時可觸到增大的腎。如為巨大腎積水,其張力可不很大。
腎積水併發感染,則有膿尿和全身中毒癥狀,如寒戰發熱頭痛以及胃腸功能紊亂。有的患者以尿路感染為最初癥狀,凡對尿路感染治療效果不好的患者,一定要註意梗阻因素的存在。梗阻嚴重時,炎性滲出物不能經尿排出,尿內無白細胞,但此種情況下局部疼痛和壓痛都更明顯。
脹大的腎積水較易受到外傷的影響,輕微損傷即可能引起破裂和出血。尿液流入腹膜後間隙或腹膜腔即引起嚴重反應,包括疼痛、壓痛和全身癥狀。

腎積水檢查

1.B型超聲波檢查
B超檢查方法簡單,無損傷,有助於診斷明確。還可以顯示積水腎剩餘腎臟組織的形態,也對瞭解尿路情況(腎盂、腎盞及梗阻近端輸尿管)有幫助。
2.利尿性腎圖
利尿性腎圖是近年來腎積水診斷手段中被十分重視的一項檢查。對明確早期病變(有無腎積水),判定腎積水是否需要手術治療及腎功能損害狀態均有幫助。特別是單腎積水比較輕,或雙腎積水一側嚴重,一側較輕,較輕腎積水是否需手術治療則更有價值。利尿性腎圖並可作手術(腎盂成形術)後功能恢復的監測手段。
3.腎盂流動壓力測定
也是近年臨床上認為有價值的檢查方法之一,其意義與利尿性腎圖相似。
4.尿路造影及其他檢查
對積水腎功能狀況估計是極為重要的。對於手術是否需要進行,手術方式以及術後腎臟功能恢復的機會等,均有極重要的意義。
5.影像學檢查
積水腎剩餘腎實質厚度超過1.5cm者,腎有保留價值。

腎積水診斷

根據臨床表現與梗阻部位、時間、發生快慢、有無繼發感染及原發病變的性質及檢查可作出診斷。

腎積水治療

腎積水的手術治療應早期進行。合理的應用整形手術,糾正腎盂輸尿管連接部異常,爭取腎功能的較大恢復。腎積水嚴重,腎功能破壞十分嚴重,而對側腎正常者,可作積水腎切除術
手術的原則是梗阻較輕,腎盂腎盞擴張不嚴重時,作單純矯形手術;擴張明顯者,應切除病變的狹窄段及過度擴張的腎盂,再作吻合術;更嚴重者作腎切除術。
雙腎積水治療上要更慎重,要盡一切可能保留腎臟。一般有幾種情況:
1.一側腎積水嚴重
一側較輕:可先治療嚴重的一側。以免發生腎功能不全,手術成功後可為對側手術時增加安全性。較輕側要慎重判定手術適應證,必要時可嚴密觀察。
2.兩側腎積水嚴重
可分期治療,但仍以先處理較重側為好。
3.兩側腎積水輕
要仔細分析,確定手術適應證。