Caroli病

Caroli病概述

Caroli病又稱先天性肝內膽管擴張症,是一種較為少見的先天性膽道疾病,1958年由法國學者Jaequc Caroli首先報道一例肝內末梢膽管的多發性囊狀擴張病例,故一般多稱為Caroli病。其特征為肝內膽管囊性擴張而形成肝臟內的膽管囊腫,可單發,較多為多發性。有學者認為這是一種常染色體隱性遺傳病,但許多病例無法追尋典型的遺傳家族史。
自Caroli提出本病後,時至今日關於其定義、基本概念與分類歸屬都較為混亂。最主要的問題是與先天性膽管擴張症的關係與區別。1975年日本學者戶谷(Todani)提出先天性膽管擴張症的Todani分型,其中肝外膽管擴張同時合併有肝內膽管的擴張及先天性的肝內膽管的擴張為第Ⅳ和Ⅴ型,即多發性擴張型。但隨著對肝內膽管擴張瞭解的深入,目前多數作者認為這是一獨立的病癥(Caroli病)。其與先天性膽管擴張症有著本質的區別。
近年來由於超聲顯像和各種膽道造影技術等診斷方法的應用,可獲得肝內病變的正確診斷,因此病例報道也日見增多,會發現其中不乏為先天性膽管擴張症同時合併有肝內膽管的擴張。

Caroli病病理與分型

根據肝臟與膽管的病理組織結構、是單側還是雙側以及單發還是多發有不同的分型。
1.按組織結構分型
Caroli按組織結構將其分為單純型與門靜脈周圍纖維化型兩類。
(1)單純型肝內膽管擴張  有肝內的膽管擴張但肝實質的色澤與質地正常,僅在擴張的膽管壁上有纖維組織增生。與肝硬化門靜脈高壓無關。約一半以上的病例合併腎囊性病變或髓質海綿狀腎。
(2)靜脈周圍纖維化型  除肝內的膽管節段性擴張之外,常伴有肝臟先天性纖維化,從門靜脈間隙到肝小葉周圍均有廣泛的纖維增生,甚至可導致肝硬化及門靜脈高壓症。
2.按病變的範圍分型
按病變的範圍,將該症分為單側型與雙側型兩型,前者局限在一個肝葉或半肝,後者則累及左右肝葉。
3.按病變的數量分型
根據病變的數量,分為單發性與多發性肝內膽管擴張症兩種類型。肝內各級膽管均可有圓形或梭形囊樣擴張,直徑為0.5~5cm,表現為串珠狀或葡萄狀,散居在肝葉內。
關於Caroli病與膽管癌變的關係,通過文獻檢索發現近20餘年來國內外都有Caroli病合併發生膽道系統癌變的報道。但對這些文獻進行認真、仔細的統計分析會發現大多數報道均為先天性膽管擴張症合併肝內膽管擴張者發生的膽道癌變。儘管也有Caroli病膽道癌癌變的報道,但尚無證據證實本病也像先天性膽管擴張症一樣具有極高的癌變率,有統計成人病例合併膽管癌變的發生率達4%~7%。

Caroli病臨床表現

本症主要發生於兒童或青少年,10歲以下開始發病而出現癥狀者約占全部病例的60%。女性稍多於男性。臨床癥狀常不典型,以肝內膽管擴張和膽汁淤積所致的肝內小膽管炎症及結石形成為其臨床特點,可起病於任何年齡。單純型者臨床表現為食欲降低、體重減輕、經常反覆發作的右上腹疼痛、發熱。可無黃疸或僅有輕度黃疸,有膽管炎時黃疸可加深,部分病例主要表現為反覆發作的黃疸。在發作時肝臟常明顯增大,待感染控制後,隨著癥狀的好轉肝臟多會較快地縮小。若合併嚴重的膽道感染可形成肝內膿腫或革蘭陰性桿菌性敗血症。反覆膽道感染的發作極易形成肝內膽管結石,又進一步加重了肝內膽管的梗阻,最終導致膽汁性肝硬化。若以門靜脈周圍纖維化型為主時,臨床主要表現為門靜脈高壓、脾腫大及上消化道出血
對於原因不明的寒戰、高熱、特別是經常出現的黃疸者應考慮本病的可能。由於本病常合併存在其他器官的囊性病變,應該同時瞭解腎臟、胰腺、脾臟是否也有囊性改變。

Caroli病檢查

由於臨床癥狀多不典型,因而診斷較為困難。近年由於影像學檢查手段的極大進步,可以較清晰地於手術前瞭解肝內的病理形態而獲得正確的診斷。
1.實驗室檢查
常規的血、尿檢查,特別是對肝功的瞭解非常重要,每次肝內膽管的炎症發作對整體的肝臟都是一個較大的損害,常表現為轉氨酶的增高、鹼性磷酸酶以及膽紅素的明顯上升,隨著病期的延長,甚至有嚴重的低蛋白的發生。
2.B超檢查
簡便、迅速、無損傷,可作為首選方法。可以顯示肝內擴張膽管的部位與形態。可見肝內膽管呈囊樣或串珠樣擴張,肝切麵圖像可見囊狀、葡萄狀或串珠狀無回聲暗區,境界清晰,後壁回聲增強。囊腫沿肝內膽管走向分佈,並與之相通。囊腫之間可見正常膽管聲像圖。還可以準確地瞭解肝外膽道的形態和是否有肝內膽管的結石。膽管的單向流動對診斷也有一定的幫助。
3.CT檢查
可以證實有無擴張的肝內膽管,並確定膽管擴張的部位、範圍、形態和大小以及是否合併結石。常表現為肝臟內有多個水樣密度的圓形囊狀病變,彼此間或其邊緣上可見與囊腫相通的輕微擴張的細小膽管。這種不成比例的擴張並與正常膽管相間的特點是鑒別本病與繼發阻塞性肝內膽管擴張關鍵,後者表現為從中央向末梢逐漸變細的成比例的擴張。中心點徵是又一重要的徵象,是指囊腫陰影內的小點狀軟組織影像。平掃密度低於或等於肝實質,增強後密度高於肝實質,其病理基礎是門靜脈分支被膽管擴張的囊壁包繞,併在切麵上呈軸位投影。
4.磁共振胰膽管造影(MRCP)
MRCP是一種有效的檢查方法,可清楚地瞭解肝外及肝內膽管的形態。根據T2權重序列的靜態水包括膽管和胰管內分泌物表現為高信號,而實質性器官為低信號,流動的血液因為流空效應而無信號,因而MRCP不需要造影劑就可以獲得良好的對比。可顯示肝內膽管擴張的部位、大小以及有無結石存在,且有三維結構形態。並可發現本症並不合併胰膽管合流異常,此特點與先天性膽管擴張症有很大的不同。後者可合併肝內膽管的擴張,但幾乎均存在胰膽管合流異常,而Caroli病則不合併胰膽合流異常。多無明顯的肝外膽管的狹窄和梗阻徵象。許多學者認為本法可以作為Caroli病的首選方法。因PTC(經皮肝穿刺膽道造影)是有損傷性的檢查,現臨床上已較少應用。

Caroli病診斷

該病在臨床表現上缺乏特異性,故診斷主要依靠影像學資料作出。
1.B超檢查是常規的診斷方法之一,可見肝內多發性囊腫群,常呈簇狀分佈,若發現囊腫內合併結石,可提高診斷率,但B超檢查存在一定的局限性,對於囊腫內未併發結石者及其他類型的肝內囊性病變往往難以鑒別。
2.CT檢查優於超聲,可明確顯示病變部位及性質,如條狀或小分枝狀的低密度影,以肝右葉為主,肝門區及中心膽管區無擴張,囊腫與擴張的管狀結構相連通,中心點徵常可以提供準確的診斷依據,同時可以顯示肝臟、門脈、脾臟及雙腎病變情況。
3.MRCP檢查優點為:①無創,避免了細菌傳播的風險。②能很好的顯示膽道與囊腫的關係,對於判斷病變範圍,明確肝實質、血管、膽管的改變具有重要意義。

Caroli病鑒別診斷

1.多囊肝
多囊肝也是肝臟內存在多發性囊腫,但囊腫不與膽管相通,囊液也不含有膽汁,不併發肝硬化。與先天性肝內膽管擴張症不同的是本症多無肝臟及膽管的臨床癥狀,一般不會發生膽管的炎症。多囊肝也常伴有多囊腎,可因腎功能不良而出現癥狀。先天性肝內膽管擴張症者可伴有肝纖維化,門靜脈高壓症。
2.繼發性肝內膽管擴張症
多有遠端膽道狹窄或梗阻的病史。因膽管內壓力長期增高,使膽管被動性、繼發性擴張,多累及1、2級膽管,呈樹枝狀,擴張的口徑逐漸遞減。當原發性的狹窄或梗阻因素解除後,擴張的肝內膽管可逐漸恢復正常。而先天性肝內膽管擴張症多無明顯的肝外膽管的狹窄和梗阻原因,肝內膽管的擴張多為囊性。

Caroli病治療

本病的治療較為棘手,對Caroli病的最佳治療方案仍有爭論,嚴重病例的預後也往往較差。對於無膽道梗阻或膽管炎的患者可暫不治療,觀察隨訪。輕微癥狀者可以先採用保守治療的方法。基本治療原則應以早期診斷、預防和治療膽管炎為基本要求。
1.保守治療
明確診斷後可以相對較長時間地應用廣譜抗生素。同時給予利膽劑和保肝藥物。有學者報道並用利膽、解毒的中藥可以較好地緩解癥狀或延長非發作期。但有時效果並不滿意,無法完全控制膽管炎的反覆發作,而只有改為手術治療。
2.手術治療
由於病變廣泛,所以外科治療往往非常困難。如果病變局限於一葉肝臟,可以實施肝部分切除或肝葉切除,此種病例手術效果最為理想,但據報道能成功切除者不足30%。如果擴張的囊腫較大且靠近肝臟錶面也可以行囊腫部分切除後肝內膽管與空腸Roux-Y吻合,以促進膽汁的引流和結石的排出,部分病例效果較好,手術後順利地促進黃疸的消退。對於病變累及左右肝葉,全身情況差,黃疸及肝內膽管炎症無法有效控制者,可以暫時性地行經皮肝穿刺膽道外引流手術(PTECD),以引流膽汁控制炎症和全身嚴重的黃疸。但手術後膽汁丟失量過多,常導致水、電解質平衡紊亂和營養不良。應該積極糾正,並適當提供靜脈營養。
如合併門靜脈高壓、脾腫大、食管靜脈曲張出血等只能對症處理,必要時可行脾切除或斷流術。合併肝膿腫可切開引流或行包括膿腫在內的肝葉切除。
如果以上方法仍無法控制或病變廣泛累及全肝、病情重篤者,肝移植成為惟一有效的最終選擇。到目前為止國內外已有較多的本病接受肝移植的報道。但儘管如此,肝移植仍存在許多醫學或非醫學性的難題。因此對於本病怎樣更好地瞭解其病因、病理,尋找切實可行且有效的治療方法仍是各國學者今後需要努力的方向。