輸卵管妊娠

輸卵管妊娠概述

娠是最常見的異位妊娠,即受精卵種植於輸卵管。以壺腹部妊娠為最多,占50%~70%;其次為峽部,占30%~40%;傘部、間質部最少見,占1%~2%。停經,、腹痛、陰道不規則流血為其主要癥狀。

輸卵管妊娠病因

尚未明瞭,可能與以下因素有關。
1.輸卵管異常
慢性輸卵管炎可導致管腔皺褶粘連、管腔部分阻塞;闌尾炎、盆腔結核、腹膜炎子宮內膜異位症可導致輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲和僵直,導致輸卵管狹窄、部分阻塞或者蠕動異常;盆腔腫瘤的牽拉和壓迫使輸卵管變得細長、迂曲或管腔部分阻塞、狹窄;輸卵管粘連分離術、再通術及傘端造口術後的重度粘連或手術部位瘢痕狹窄、輸卵管絕育術瘺管形成或再通,均可延遲或者阻止受精卵進入宮腔,從而著床在輸卵管而發生輸卵管妊娠。此外,輸卵管發育不良時,輸卵管細長且迂曲,肌層發育差,黏膜纖毛缺乏,可影響受精卵的正常運行;輸卵管憩室或副傘等先天畸形亦可導致輸卵管妊娠。
2.受精卵游走
卵子在一側輸卵管受精,經宮腔進入對側輸卵管後種植(受精卵內游走);或游走於腹腔內,被對側輸卵管拾揀(受精卵外游走),由於游走時間較長,受精卵發育增大,故種植對側輸卵管而成輸卵管妊娠。
3.避孕失敗
宮內節育器(IUD)避孕失敗而受孕時發生輸卵管妊娠的幾率增大。使用低劑量孕激素避孕藥時,可使輸卵管蠕動異常,如排卵未被抑制,可發生輸卵管妊娠;使用含有大量雌激素的緊急避孕藥避孕失敗而受孕者,發生輸卵管妊娠的幾率也增大。
4.其他
接受輔助生育技術治療不孕也可以發生輸卵管妊娠。內分泌異常、精神緊張也可導致輸卵管蠕動異常或痙攣而發生輸卵管妊娠。

輸卵管妊娠臨床表現


(1)腹痛  開始常為患側下腹劇烈疼痛,如撕裂感,隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質和內出血的量及速度有關。如為破裂,內出血量多且迅速,刺激腹膜而產生劇烈疼痛,且可波及全腹。如為輸卵管流產,則出血較少,較緩慢,腹痛往往限於下腹或一側,疼痛程度亦較輕。有少數病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,產生上腹部及肩部疼痛,常誤診為上腹急腹症。如反覆破裂或流產,可以反覆引起內出血。一次大量或多次小量內出血又未及時治療者,血凝集於盆腔最低處(子宮直腸窩),而引起肛門處嚴重墜痛。
(2)停經  輸卵管妊娠往往有停經。停經時間長短,大多與輸卵管妊娠部位有關。妊娠在峽部或壺腹部者閉經日期,常在6周左右即出現腹痛癥狀,很少超過2~3個月。在月經一向規則的婦女,月經過期數日,出現內出血現象,應考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質部妊娠,由於周圍肌層組織較厚,常在妊娠3~4個月發生破裂,故有較長的閉經。
(3)陰道不規則流血  輸卵管妊娠終止後,引起內分泌變化,隨之子宮內膜發生退行性變化及壞死,蛻膜呈碎片狀或完整排出,引起子宮出血。出血常是不規則點滴狀,深褐色,需在病竈除去(手術或藥物)後,才能完全停止。
(4)暈厥休克  患者在腹痛同時,常有頭暈眼花、出冷汗、心悸,甚至暈厥。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關。
(5)不孕史  常有原發或繼發性不孕史。
2.體徵
(1)全身檢查  體溫一般正常,休克時可能略低,當內出血吸收時,體溫可稍高,但一般不超過38℃。內出血時血壓下降,脈搏變快、變弱,面色蒼白。
(2)腹部檢查  腹部有壓痛,呈明顯的反跳痛,以病側最為顯著。腹肌強直較一般腹膜炎為輕,顯示內出血所產生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內出血量多時,可出現移動性濁音體徵  出血緩慢者或就診較晚者形成血腫,可在腹部摸到半實質感、有壓痛的包塊。
(3)陰道檢查  陰道內常有少量出血,來自子宮腔。陰道後穹隆常常飽滿,觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛,即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動時,患者即感劇烈疼痛。在內出血多者,檢查時常覺子宮有漂浮感。子宮正常大或稍大,稍軟。子宮之一側可觸及脹大的輸卵管。就診時間較遲者,可在子宮直腸窩處觸到半實質包塊,時間愈長,則包塊機化變硬。

輸卵管妊娠檢查

型超聲
超聲檢查已成為診斷輸卵管妊娠的主要方法之一。典型聲像圖為:子宮內未見妊娠囊,子宮內膜增厚;宮旁一側見邊界不清、回聲不均的混合性包塊,有時宮旁包塊內可見妊娠囊、胚芽及原始心管搏動,是輸卵管妊娠的直接證據,直腸子宮陷凹處有積液。文獻報道超聲檢查的準確率為77%~92%,隨著彩色超聲、三維超聲及經陰道超聲的應用,診斷準確率不斷升高。
(二)測定絨毛膜促性腺激素
應用hCGβ亞單位放射免疫法能正確地測定早期妊娠,為診斷異位妊娠的較好方法。絨毛中的合體細胞,分泌絨毛膜促性腺激素,由於輸卵管黏膜、肌層極薄,不能供給絨毛細胞所需的營養,異位妊娠在血漿中的β-hCG濃度較低,β-hCG放免法可測出第9天孕卵存在與否。在正常妊娠早期,每1.2~2.2天β-hCG量增加1倍,而86.6%的異位妊娠,其倍增時間緩慢,且其β-hCG的絕對值亦低於正常妊娠。
(三)腹腔穿刺
包括經陰道後穹隆穿刺和經腹壁穿刺,為簡單可靠的診斷方法。若未抽出液體,亦不能排除輸卵管妊娠。如腫塊硬,不容易抽出內容物時,穿刺前可先註入生理鹽水少許,再抽吸,如回抽之鹽水呈紅褐色,混有細小的血塊,即可證實為陳舊性血腫。輸卵管妊娠所致者則不凝。為進一步提高後穹隆穿刺的診斷價值,還可將後穹隆穿刺血與末梢靜脈血進行化驗對比,前者血沉減慢,為血小板減少可靠的依據。不論輸卵管妊娠流產或者破裂,也不論其發作的久暫,後穹隆穿刺血的血沉均明顯變慢,平均慢12.1mm;血小板也顯著減少,平均少10萬。與此相反,誤穿血管血與末梢血管血的血沉和血小板幾乎完全一致。當出血量多,移動性濁音陽性時,可直接經下腹壁一側穿刺。
(四)腹腔鏡
對不典型的病例應用腹腔鏡檢查價值大,可詳細觀察宮外孕的部位和周圍臟器的關係和粘連狀態,在某些病例且可同時手術。腹腔鏡所見:輸卵管妊娠著床部位呈腫瘤狀,呈暗紅色,膨隆,錶面血管增生怒張。
(五)診斷性刮宮
借助診斷性刮宮,以觀察子宮內膜變化,僅見蛻膜而未見絨毛,可以排除宮內妊娠。此外,在異位妊娠,子宮內膜呈非典型增生近似子宮內膜癌的改變者占10%~25%。腺體高度彎曲,呈鋸齒狀,細胞漿泡沫狀,核濃染,參差不齊等,如過度分泌型子宮內膜,即所謂阿瑞斯–斯塔列反應也有一定診斷意義。
前兩種檢查無創,患者易於接受,後三種檢查為為微創,對早期輸卵管妊娠無癥狀者或懷疑宮內妊娠希望保留者,較難接受。美國婦產科醫師協會(ACOG,2004)根據前兩種檢查結果判斷無癥狀的早期輸卵管妊娠,提出的臨床決策可供參考:
1.血清β-HCG≧1500U/L時,結合陰道超聲綜合分析
(1)陰道B超結果子宮外見妊娠囊、胚芽或原始心管搏動  可診斷輸卵管妊娠。
(2)陰道B超結果子宮內未見妊娠囊等、附件處見腫塊  可考慮輸卵管妊娠;子宮內未見妊娠囊等、附件處無腫塊,可於兩日後重覆檢測血β-HCG和陰道B超。若子宮內仍未見妊娠囊,而血清β-HCG值增加或不變,亦可考慮輸卵管妊娠。
2.血清β-HCG≤1500U/L、陰道B超結果為子宮內及宮旁未見妊娠囊等、附件區無包塊,3日後重覆檢測血β-HCG和陰道B超
(1)若β-HCG值未倍增或下降、陰道B超仍未見子宮內妊娠囊等  可考慮即使宮內妊娠亦無存活可能,可按輸卵管妊娠處理。
(2)若β-HCG值倍增  可等待陰道B超檢查見子宮內或子宮旁妊娠囊等。

輸卵管妊娠診斷

具有急性腹痛,短期閉經及不規則點滴陰道流血,且多有原發或繼發不孕史;檢查時患側輸卵管脹大壓痛;內出血多時,則出現失血性休克。對診斷仍可疑者,可採用輔助檢查方法進行診斷。
在輸卵管妊娠未破裂前,一般沒有明顯的癥狀。有的患者有早期妊娠反應,即食欲不振、噁心嘔吐、偏食等。有的患者有一側陣發性下腹部隱痛。雙合診子宮無明顯脹大或稍脹大,其一側有包塊,壓痛,疑為輸卵管妊娠而進一步作有關輔助檢查而確診。

輸卵管妊娠鑒別診斷

妊娠流產
流產腹痛多較緩和,部位多在下腹中央,陣發性,一般陰道流血量多。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合,有時可見絨毛排出。腹部無壓痛或稍有壓痛,一般無反跳痛,無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛,後穹隆不飽滿,子宮大小與閉經月數相符,子宮旁無包塊。血尿HCG陰性,B超檢查宮腔內見妊娠囊,或排除組織見到絨毛。
2.急性輸卵管炎
無閉經史及早孕現象,無休克徵。體溫升高,腹肌緊張,下腹兩側均有壓痛。陰道檢查後穹隆不飽滿,子宮正常大,兩側附件處常有增厚、包塊及壓痛,有時一側顯著。後穹隆穿刺有時可抽出膿液。白細胞及中性分類高,妊娠試驗陰性。特別是出血性輸卵管炎,不僅有下腹部壓痛反跳痛,且有時可出現移動性濁音。後穹隆穿刺可抽出新鮮血液,術前難以鑒別,往往剖腹術後才明確診斷。
3.急性闌尾炎
無閉經及早孕現象,無陰道流血。腹痛多由上腹部開始,然後局限於右下腹部,常伴有噁心、嘔吐,無內出血癥狀。檢查右下腹肌緊張,闌尾點壓痛反跳痛,無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛,子宮正常大。妊娠試驗陰性,可有發熱白細胞計數增多。
4.卵巢囊腫蒂扭轉
腹部包塊史,如扭轉自行緩解,腹痛為一過性;扭轉後形成囊內出血,則腹痛呈持續性,但壓痛、反跳痛僅局限於包塊上及其周圍。無移動性濁音。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫。無閉經史及早孕現象,無陰道流血史,但應註意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉。
5.黃體破裂
多發生在月經前期,且往往發生在性交之後,而無閉經及早孕現象,無陰道流血,腹痛性質及體徵同輸卵管妊娠破裂,妊娠試驗陰性,B超檢查見附件區包塊。
6.巧克囊腫破裂
該疾病多發生在年輕婦女,易發生自發破裂,引起急性腹痛,但無閉經及早孕現象,無陰道流血。過去史可能有漸進性痛經,有盆腔包塊史。檢查見下腹部有壓痛及反跳痛,宮骶韌帶可觸及觸痛結節,患側附件區壓痛,既往發現的包塊消失。B超檢查見後穹隆積液,可穿刺出巧克力樣液體。

輸卵管妊娠治療

妊娠的治療,歷來主要方法是手術,近10餘年來由於高敏感度放免測定β-hCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展,異位妊娠早期診斷率顯著提高,因此臨床上一般採用保守手術及藥物治療。
1.手術療法
(1)輸卵管切除術  無論是流產型或破裂型輸卵管妊娠,輸卵管切除可及時止血,輓救生命,在已有子女不再準備生育的婦女,可同時行對側輸卵管結扎。在需要保留生育能力的婦女,如果輸卵管病竈太大,破口太長,損及輸卵管系膜及血管,和(或)生命指徵處於嚴重狀態時亦應作輸卵管切除。在行保守性手術中,輸卵管出血,無法控制應當立即切除輸卵管。
(2)保守性手術  原則上是去除輸卵管妊娠物,盡可能保留輸卵管的解剖與功能,為日後宮內妊娠創造條件。年輕女,,本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無子女已經切除一側輸卵管。應做輸卵管切開清除胚胎術。
上述各種手術的術式均可採用腹腔鏡和開腹手術兩種方式,開腹手術較為直觀,可在直視下進行上述操作,而腹腔鏡則創傷較小,但需要相關設備和操作人員的熟練技術。
2.藥物治療
甲氨蝶呤主要是用於輸卵管妊娠未破裂型,輸卵管漿膜完整,無活動性出血,輸卵管妊娠產物處直徑<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hCG<3000mIU/ml,生命體徵穩定、年輕、要求生育者。用藥方法:①MTX口服,臨床很少應用;②MTX肌內註射;③MTX-CF方案,酰四氫葉酸(CF),CF可逆轉MTX毒性不良反應,為目前最常用方法;④MTX局部註射,在超聲波引導下用MTX註入孕囊;或腹腔鏡直接註視下輸卵管內註射。藥物療法過程中必須嚴密觀察腹痛,生命體徵,及藥物毒性不良反應。並用β-hCG及B超監測輸卵管局部情況。

輸卵管妊娠預後

娠破裂如能及時診斷,預後良好。間質部妊娠破裂如能及時診斷、搶救,效果也很好。異位妊娠患者大多迫切要求瞭解以後的生育能力問題,由於器質性或功能性病變所致的異位妊娠患者,以後不孕的機會增多。