腎盂癌和輸尿管癌

腎盂癌和輸尿管癌概述

腎盂癌和輸尿管癌是指發生在腎盂、腎盞、輸尿管被覆上皮來源的惡性腫瘤。尿路系統從上到下包括腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱及尿道,輸尿管與膀胱交界處以上被稱為上尿路,膀胱和尿道稱為下尿路。因此,發生在腎盂、輸尿管的腫瘤也就被稱為上尿路腫瘤。在上尿路腫瘤中以腎盂或輸尿管尿路上皮癌最為常見,約占所有上尿路上皮腫瘤的95%。因此,腎盂或輸尿管尿路上皮癌幾乎成為上尿路上皮腫瘤的代名詞,通常所說的上尿路上皮腫瘤往往就是指腎盂或輸尿管尿路上皮癌。腎盂和輸尿管分屬2個器官,但這2個器官所發生的在病因學、臨床表現和診斷以及治療方面相似,可以分別發生,也可以同時或相繼相伴。
由於上尿路與下尿路器官的基本解剖結構、周圍環境極其相似。因此,這些上尿路癌的生物學特點與膀胱癌也大致相同,但也具有本身的一些特點。與膀胱癌的發病率高相比,上尿路上皮癌相對少見。對上尿路上皮癌患者的治療上往往難於採用局部治療方法,通常是採用切除一側的腎臟、輸尿管全長以及輸尿管開口周圍的部分膀胱。但患者的預後卻不如膀胱癌。

腎盂癌和輸尿管癌病因

腎盂或輸尿管癌的病因尚未完全明瞭,但已知的可以導致膀胱癌的相關因素也都與上尿路上皮癌相關,如職業暴露,一些職業工人長期接觸職業相關的致癌物,如苯、苯胺、2-奈胺、聯苯胺等也同樣會導致上尿路上皮癌。此外,與遺傳因素、生活方式(如吸煙)、飲食習慣(如喜歡吃烤肉、熏肉或煙熏、腌制食物)、長期服用某些藥物(如止痛片)、長期慢性刺激(如尿石)等有關。與膀胱尿路上皮癌有所不同的是巴爾幹腎病(間質性腎炎)患者易患上尿路上皮癌,巴爾幹腎病雖然無家族遺傳性,但卻有家族性發病的特點,這類患者所患腎盂輸尿管尿路上皮癌多為低級別、多發,雙側患病患者約有10%。

腎盂癌和輸尿管癌臨床表現

腎盂、輸尿管癌患者男性多於女性,男女患者比例為2:1,高發年齡60歲~70歲。58%~98%的腎盂、輸尿管癌患者以肉眼血尿為首發癥狀,肉眼血尿的特點是無痛性、間歇性、肉眼全程血尿,有些患者可由於短時間內出血量稍多,在輸尿管內塑形成長條狀血塊,也有人稱之為“蚯蚓狀血塊”從尿液中排出。少數患者因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處後可引起腰部不適、隱痛及脹痛,偶可因凝血塊或腫瘤脫落物通過輸尿管時可引起腎絞痛。因腫瘤長大或梗阻引起腎盂、輸尿管積水時患者表現為腰部鈍痛,但出現腰部包塊者少見。晚期病人出現貧血、腎功能不全;下肢水腫、體重下降、衰弱等惡病質表現。近年來由於大家註重健康查體,也有報告稱有10%~15%的患者無臨床癥狀,僅在健康查體或檢查其他疾病時偶然發現。

腎盂癌和輸尿管癌檢查診斷

發現腎盂癌或輸尿管癌的主要方法是通過影像學檢查發現腎盂或輸尿管內充盈缺損或占位性病變,或經腎盂輸尿管鏡檢查發現腫瘤,再經細胞學或病理學(包括腫瘤活檢或手術後病理檢查)檢查方能確診。
臨床上常用的診斷或鑒別腎盂和輸尿管癌的檢查方法包括尿常規檢查,證實有無血尿。尿脫落細胞學檢查尿液中有無癌細胞,當然,尿液中發現的癌細胞也可能來之膀胱和尿道,如果是在檢查輸尿管中尿液或腎盂尿中發現癌細胞就能診斷輸尿管癌或腎盂癌。
腎盂或輸尿管腫瘤的影像學檢查方法主要包括以下幾種:
1.超聲檢查
是最常用的檢查方法,可發現腎盂或輸尿管內腫瘤以及腎盂、輸尿管積水,鑒別結石與軟組織病變。由於輸尿管管腔細小,經腹盆超聲檢查對發現輸尿管內占位性病變有時較困難,特別是下段輸尿管內病變,如果經直腸或陰道做超聲檢查就比較容易顯示下段輸尿管內病變。
2.排泄性尿路造影
是診斷腎盂或輸尿管癌的基本檢查方法之一。腎盂或輸尿管內見充盈缺損是腎盂或輸尿管癌比較典型的表現。但應註意與結石、血塊相鑒別。由於腫瘤可引起腎盂或輸尿管內梗阻,導致患側腎臟無功能,可使患者腎臟及輸尿管不能顯影。排泄性尿路造影檢查顯影不良時應配合逆行性上尿路造影或其他檢查。
3.逆行性上尿路造影
是通過膀胱鏡將導管插入輸尿管及腎盂,再註入造影劑使上尿路顯影的檢查方法。其優點在於:①該項檢查不受患者腎功能好壞以及是否對含碘造影劑過敏的影響,腎盂及輸尿管內顯影更清晰,尤其是排泄性造影顯影不良時;②該項檢查需在膀胱鏡檢查時進行,可以同時檢查膀胱內有無腫瘤,還可以觀察患側輸尿管口有無噴血,如果輸尿管腫瘤向下從輸尿管口突入膀胱也可被髮現;③可以收集患側腎盂或輸尿管中的尿液做尿脫落細胞學檢查。
4.CT檢查
CT掃描具有高分辨力,在平掃及增強掃描後,能清楚地顯示病變部位、大小、密度浸潤範圍及周圍器官的關係,對腎盂腫瘤的診斷正確率可達90%以上。腎盂癌和輸尿管癌典型CT表現為①腎盂或輸尿管內發現軟組織腫瘤,可伴有腎盂或輸尿管積水,還能發現腎或輸尿管周圍浸潤和區域淋巴結轉移;②增強後腫瘤強化不明顯。
5.磁共振(MRI)檢查
與CT掃描相比MRI具有優良的軟組織對比度以及多軸位的掃描方式的優勢,尤其是MRI泌尿系統水成像檢查更有利於診斷腎盂癌和輸尿管癌。
6.輸尿管腎盂鏡檢查
需要在麻醉下進行,如果輸尿管腎盂鏡能夠順利導入,可以看到輸尿管或腎盂內有無腫瘤,並可以通過刷取細胞學或活檢病理學檢查明確診斷,還可以通過輸尿管腎盂鏡進行治療。但輸尿管腎盂鏡檢查需要麻醉下進行,也可能不能順利導入到病變部位,甚至造成輸尿管穿孔導致腫瘤移植的危險。因此,目前,輸尿管腎盂鏡檢查並不是常規檢查項目,通常用在常規影像學檢查不能明確診斷或需要肉眼觀察決定是否能夠做保留腎功能的手術時。

腎盂癌和輸尿管癌治療

至目前為止,腎盂或輸尿管尿路上皮癌患者的標準治療方法仍為外科手術治療,切除範圍包括患側腎+輸尿管全長+輸尿管開口周圍部分膀胱。但對於解剖性(先天孤立腎)或功能性(對側腎臟無功能)的孤立腎或雙腎同時患有腎盂或輸尿管尿路上皮癌患者,如果腫瘤活檢病理檢查證實癌細胞屬於低期低級,病變局限者可考慮行保留腎髒的手術,如內鏡下電灼術、內鏡下切除術、部分輸尿管切除術。對於不能手術的晚期腎盂或輸尿管尿路上皮癌患者可以考慮全身化療,常用的化療方案有:甲氨蝶呤長春鹼多柔比星順鉑(M-VAC)和吉西他濱/順鉑(GC)方案是標準治療方案之一。其他方案包括卡鉑/紫杉醇多西他賽/順鉑和干擾素α/5-氟尿嘧啶/順鉑方案。

腎盂癌和輸尿管癌預後

pTa/pTis期的患者5年生存率可達100%,pT15年生存率91%,pT2期患者5年生存率為43%,pT3和pT4期腫瘤患者由於常伴有淋巴結轉移,即使手術後,患者的生存率仍然很低,5年生存率為23%。N3或M1的患者5年生存率為0。