免疫介導性腎臟病

免疫介導性腎臟病概述

免疫介導性腎臟病是指由機體免疫功能異常導致的腎小球、血管和小管間質等損傷的疾病。是由抗原激發的免疫反應,其相關抗原種類甚多並不斷發現。這些抗原按它們來源於腎內或是腎外,分為腎性和非腎性;也可分為自身和外來抗原(對人是內源性或外源性的),但成因抗原常不明確。

免疫介導性腎臟病病因

抗原必須作用於腎臟並激發局部的免疫炎症反應才能引起免疫介導性腎臟疾病。主要的發病機制如下:
1.循環免疫複合物沉積
抗原和抗體在血液循環中形成免疫複合物,可能與腎臟有特殊的親和力,沉積於腎臟,發生腎臟疾病。
2.原位免疫複合物形成
原位免疫複合物包括腎性抗原和非腎性抗原所致兩類。腎性抗原指腎小球結構成分,如腎小球基底膜內的Ⅳ型膠原纖維,在某種因素影響下,體內直接產生了相應的抗體,在腎臟抗原部位發生抗原抗體結合反應,形成原位免疫複合物,導致免疫損傷,如Goodpaster綜合徵和Ⅰ型急進型腎炎等。非腎性抗原指外源性的抗原,如植物血凝刀豆素A、陽離子溶菌酶等,它們對腎組織有某些特殊的親和力,使這些抗原“植入”腎臟,與腎組織結合在一起形成“固定”抗原,與相應的抗體在抗原原位形成免疫複合物。如鏈球菌感染後腎炎,其致病抗原溶血性鏈球菌胞漿蛋白中的成分可先植入腎小球基底膜,形成上皮下免疫複合物沉積。
3.細胞免疫
細胞免疫在腎炎中的發病機制包括:①致敏淋巴細胞與固定於腎髒的抗原相互作用。②循環中致敏淋巴細胞與抗原相互作用導致一系列淋巴因子釋放、吸引、激活其他各種吞噬細胞。③發揮細胞毒作用。如微小病變腎病的發病機制主要表現為T細胞功能異常。

免疫介導性腎臟病臨床表現

可有水腫高血壓血尿、蛋白尿、腎小管功能下降及腎功能減退等表現。臨床上可因免疫性損傷的不同而出現不同的表現:引起壞死的損傷,如抗腎小球基底膜病中急性細胞毒型損傷,可引起明顯的血尿;免疫複合物型的損傷(如鏈球菌感染後腎小球腎炎)與血尿及紅細胞管型有關;血尿、白細胞尿、紅細胞管型及上皮細胞管型與活動性系統性紅斑狼瘡疾病(SLE)及其他一些膠原-血管性疾病有關;膜增生型腎小球腎炎與膜型腎小球腎炎伴有明顯的蛋白尿;膜增生型腎小球腎炎常發生血尿;但膜型腎小球腎炎血尿少見;微小病變型及局竈硬化型腎小球腎炎可僅有蛋白尿等。

免疫介導性腎臟病檢查

1.腎活檢病理檢查
診斷免疫介導性腎臟病的“金標準”,光鏡下能夠發現腎臟損傷的定位、範圍和免疫複合物沉積的部位等;免疫熒光能夠顯示免疫複合物沉積的位置、範圍,更重要的是種類,如免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、C3、C4、C1q、HBV等。腎活檢病理檢查為準確診斷、估計預後及選擇治療提供了最好的方法。
2.電子顯微鏡檢查
可見腎小球和腎小管結構增厚及成分的亞顯微變化,並能闡明免疫複合物沉積的存在與定位。
3.尿液分析
常有助於檢查尿中蛋白及有形成分,如血尿、蛋白尿、白細胞尿等。
4.血清學檢查
在細胞毒抗體介導腎臟疾病(如抗基底膜抗體,抗HLA抗體)循環中可查到細胞毒抗體。低補體血症(C3、C4降低)常說明體內免疫反應的增強。
5.組織相容性試驗
可幫助診斷某些類型的免疫介導性腎病,主要用於腎移植患者。

免疫介導性腎臟病診斷

根據病史、臨床表現和實驗室檢查可以診斷,腎臟病理是診斷免疫介導性腎臟病的“金標準”。

免疫介導性腎臟病治療

1.一般治療
明顯的血尿、蛋白尿和水腫、或嚴重高血壓、或腎功能短期內變化者,均應休息,切忌勞累。有水腫和高血壓者應控制鈉鹽攝入(每日2~3g)。大量蛋白尿而腎功能正常者,宜補充生物效價高的動物蛋白質,如雞蛋、牛奶、魚類和瘦肉等。已有腎功能減退者(內生肌酐清除率<30ml/min),蛋白質適量限制在每日0.4~0.6g/kg。
2.針對性治療
根據發病機制的不同,治療不同。治療的原則包括通過去除抗原、抗體及免疫複合物來調節宿主免疫機制;借助免疫抑製藥物來誘導免疫抑制、和給予抗炎藥物,及在某些情況下用血小板抑製劑及抗凝藥物。如果不能清除抗原,則應減少抗原負荷和增加抗體,促使自身單核吞噬細胞系統去除免疫複合物。血漿置換用於抗基底膜病、急性移植物排異及狼瘡性腎炎(SLE)有效。血漿置換必須給予皮質類固醇和免疫抑製藥維持使用。
少數疾病(如SLE、急性移植物排異和膜型腎小球腎炎)對皮質類固醇每天給藥或大劑量用藥(即甲基強的松龍琥珀酸鈉靜脈註射)有效。硫唑嘌呤或霉酚酸酯與皮質類固醇合併應用對移植物排異及SLE可提供額外效果。環磷酰胺是Wegenerˊs肉芽腫治療的選擇,亦可能治療膜型腎小球腎炎及SLE。環孢霉素、藤霉素和霉酚酸酯對腎移植排異很有效,還可應用於治療其他免疫介導性腎臟疾病。急性腎移植排異可用抗T細胞單克隆抗體(OKT3抗體)或在動物中培養的抗人T細胞抗體(ATG)治療。
血小板抑製劑(雙嘧達莫阿司匹林噻氯匹定)是惟一推薦用於治療Ⅰ型膜增生型腎小球腎炎的藥物。對Ⅱ型膜增生型腎小球腎炎,由於刺激抗原仍存在,很難降低細胞毒抗體的水平。