雙分支阻滯

雙分支阻滯概述

雙分支阻滯全稱雙分支傳導阻滯,是指右束支、左前分支、左後分支這三支中其中兩支傳導阻滯。其中最常見的是右束支阻滯伴左前分支阻滯。右束支阻滯合併左前分支阻滯常見病因冠心病、急性心肌梗死等。右束支阻滯合併左後分支阻滯其病因與右束支阻滯合併左前分支阻滯相似。

雙分支阻滯病因

1.右束支阻滯合併左前分支阻滯
常見病因冠心病、急性心肌梗死、高血壓性心臟病等,由於主動脈瓣纖維鈣化可影響這類雙分支,故阻滯的發生率也較高。此外,還可見於心肌病、心內膜墊缺損、室間隔缺損法洛四聯症先天性心臟病,及心臟外科手術後(如二尖瓣換瓣術後、冠狀動脈搭橋術後等)。
2.右束支阻滯合併左後分支阻滯
其病因與右束支阻滯合併左前分支阻滯相似,主要見於冠心病、急性心肌梗死。這類患者室間隔幾乎全部或大部分均發生心肌梗死,常存在雙支或三支冠狀動脈病變,左前降支、右冠狀動脈常呈嚴重狹窄,所以,病死率高。其次為高血壓心臟病、心肌病、室內傳導系統纖維化、退行性變等。
3.左前分支阻滯合併左後分支阻滯
也稱分支型左束支傳導阻滯。其病因與右束支阻滯合併左前分支阻滯的病因相同,大多由器質性心臟病引起。
4.左前分支阻滯合併左中隔支阻滯
由於左前分支和左中隔支是由左冠狀動脈前降支供血,故缺血性心臟病是最常見的病因。此外,左前分支、左中隔支程度不同的纖維化也是中老年人的常見病因。

雙分支阻滯臨床表現

1.右束支阻滯合併左前分支阻滯
本身並無明顯癥狀,但當發展為完全性房室傳導阻滯時可能會出現暈厥阿-斯綜合徵猝死等。由於多伴器質性心臟病,所以可出現原發病癥狀。  
2.右束支阻滯合併左後分支阻滯
本身無明顯癥狀,如發展為高度或三度房室傳導阻滯時即可出現後者所致的癥狀。此外主要是原發疾病的癥狀。

雙分支阻滯檢查

實驗室檢查,可出現原發疾病相關的實驗室檢查結果的改變。
1.心電圖檢查
(1)右束支合併左前分支阻滯的心電圖特點   ①右束支阻滯圖形  V1、V2導聯呈rsR′、rSR′、rsr′或M型QRS波,R′波通常高於r波(偶可呈寬而有切跡的R波)。Ⅰ、V5、V6導聯呈RS型,S波增寬(成人S波寬於R波,或S>40毫秒)。QRS波群時限≥0.12秒。②左前分支阻滯特點  電軸左偏-45°~-90°。aVL導聯呈qR型,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型。
1)心電圖的四種類型  ①持久性右束支阻滯合併持久性左前分支阻滯  即持久性雙分支阻滯。②持久性右束支阻滯合併間歇性左前分支阻滯  心電圖表現為右束支阻滯和左前分支阻滯合併右束支阻滯不定時地輪流出現。③間歇性右束支阻滯合併持久性左前分支阻滯  心電圖表現為左前分支阻滯和左前分支阻滯合併右束支阻滯不定時地輪流出現。④間歇性右束支阻滯合併間歇性左束支阻滯  即間歇性雙分支阻滯,心電圖表現為正常心電圖、右束支阻滯、左前分支阻滯、右束支阻滯合併左前分支阻滯四種圖形不定時、不規律地輪流出現。
2)心電圖的特殊類型  ①右束支阻滯合併輕度左前分支阻滯  出現Ⅰ導聯很深的S波,甚至可伴電軸右偏。可見於:右束支阻滯程度重而左前分支阻滯程度輕。右束支阻滯伴二度Ⅱ型左前分支阻滯。此易發生於伴有橫面心臟逆鐘向轉位的矮胖患者。當Ⅰ導聯S波過深時,心電軸右偏導致合併的左前分支阻滯易漏診。②右束支阻滯合併重度左前分支阻滯  出現Ⅰ導聯的S波變小或消失:當右束支阻滯伴重度左前分支阻滯時,重度左前分支阻滯可導致在左心室內由右向左的QRS終末向量將右束支阻滯的由左向右的附加環向量大部分抵消,使Ⅰ導聯S波變小或消失,導致肢導聯上右束支阻滯圖形變為不典型。甚至類似左束支阻滯圖形,呈“肢導聯偽裝成左束支阻滯的完全性右束支阻滯”。有時V5、V6導聯的S波也消失。Ⅰ導聯S波抵消的程度與左前分支阻滯的程度呈正相關。③偽裝性束支傳導阻滯  是右束支阻滯合併左前分支阻滯的不典型心電圖改變,又稱右束支阻滯伴偽裝性左束支阻滯。它是右束支阻滯合併左前分支阻滯或室內終末傳導延緩或左心室肥大或前壁心肌梗死的多種組合,而絕大多數是由右束支阻滯合併左前分支阻滯所致。偽裝性束支傳導阻滯有兩種類型:標準導聯偽裝性束支傳導阻滯和心前區導聯偽裝性束支阻滯。如果心前區導聯偽裝性束支傳導阻滯無左前分支傳導阻滯的參與,其QRS電軸無異常左偏。④右束支阻滯合併左前分支阻滯伴下壁心肌梗死  當右束支阻滯伴下壁心肌梗死圖形中Ⅱ、Ⅲ導聯有特別深的Q波,很可能提示同時合併左前分支阻滯。
(2)右束支合併左後分支阻滯心電圖特點  ①胸導聯呈現右束支阻滯圖形  V1、V2導聯呈現rsr'、rsR'、rSR'或M型QRs波,R'波通常高於r波(偶呈一寬而有切跡的R波),S波常較小。Ⅰ、V5、V6導聯呈RS型,R波振幅偏低,s波增寬(成人S波寬於R波,或S>40毫秒,其終末部分模糊)。QRS時間≥0.12秒。②肢導聯呈現近似左後分支阻滯圖形  心電軸+90°~+180°,多數在120°左右(應排除其他病因引起的電軸右偏)。呈現SⅠQⅢ特點,即Ⅰ、aVL導聯呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈 qR型或qRs型(Ⅲ、avF導聯q波為必要條件)且q波≤0.04秒。R波末端鈍挫。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波振幅高,此為右束支阻滯合併左後分支阻滯的典型表現之一,系兩者同向的QRS向量相加的表現。肺氣腫或右心室肥厚時無此表現。此表示左後分支阻滯的程度屬完全性或高度性。R波振幅高者易發展為三度房室傳導阻滯。
(3)左前分支阻滯合併左後分支阻滯心電圖表現可有下列幾種  ①呈現完全性左束支阻滯  當左前分支、左後分支同時發生三度阻滯時,心電圖呈現完全性左束支阻滯圖形,此時很難與左束支主幹發生的三度阻滯所致的完全性左束支阻滯圖形鑒別。只有在左前分支阻滯合併左後分支阻滯呈現完全性左束支阻滯圖形的前後。出現過左前分支阻滯或左後分支阻滯圖形,或出現左前分支阻滯與左後分支阻滯圖形交替出現者方可診斷為左前分支阻滯合併左後分支阻滯。而單純的完全性左束支阻滯則無上述表現。有人認為,當左束支主幹發生三度阻滯(也即傳導完全中斷)時,其QRS時間常≥0.14秒;當QRS時間在0.12~0.13秒時多為左前分支阻滯合併左後分支阻滯。②呈現完全性左束支阻滯伴顯著電軸左偏  此為左前分支阻滯比左後分支阻滯嚴重所致。但也可能為一度左束支主幹阻滯合併三度左前分支阻滯所引起。③呈現完全性左束支阻滯伴顯著電軸右偏  此為左後分支阻滯比左前分支阻滯程度嚴重所致。關於左束支主幹發生傳導延緩合併一側分支阻滯時,能否從心電圖上診斷,尚無定論。
(4)左前分支阻滯合併左中隔支阻滯心電圖特點  ①肢導聯表現為左前分支阻滯圖形  Ⅰ導聯呈Rs型,aVL導聯呈qR型,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型。②心前區導聯表現為左中隔支阻滯圖形V1-V6導聯均呈Rs型  V1-2導聯R/S>1,Rv2>Rv6,V5-6導聯無q波。
2.心電向量圖特點
(1)右束支阻滯合併左前分支阻滯心電向量圖  其特點是橫面表現為右束支阻滯,額面表現為左前分支阻滯,互不掩蓋。①橫面  根據右束支阻滯程度的不同,QRS環的回心支及轉向可有差異,如下:右束支阻滯程度較輕時:環的回心支向前移位也較輕,環仍呈逆鐘向轉位,運行緩慢的終末附加環位於右後;右束支阻滯的程度較重時:環的回心支則向前移,可與離心支交叉成“8”字形;右束支阻滯程度極重時:環的回心支完全移至離心支的前方,致使 QRS環作順鐘向轉位。運行緩慢的終末附加環也移到了右前方。②額面  QRS環仍具有左前分支阻滯特點,即起始向量向右,環呈逆鐘向轉位,環體向左上方展開,最大QRS向量和半面積向量朝向左上方,致電軸顯著左偏。由於同時存在右束支傳導阻滯,故回心支運行緩慢且曲折,形成終末附加環。③右側面  QRS環體位於前上方,起始向量指向前下,環多呈逆時針轉向,也可呈“8”字形或順時針轉向。④ST、T向量  為繼發性,朝向左、後下方。如果左前分支阻滯程度嚴重,20毫秒之後的QRS向量極度偏向左後上方,而且QRS環的最大向量出現時間延遲,可以抵消右束支阻滯時所產生的終末朝右、朝前的向量;如果再同時有下壁的心肌纖維化,使額面中的向下向量消失,於是在肢導聯的圖形可以變得和左束支阻滯時的一樣,稱為肢導聯中被掩蓋的右束支阻滯。也即偽裝性束支阻滯的心電向量圖特點。右心室肥厚合併左前分支阻滯時可呈現類似上述右束支阻滯合併左前分支阻滯的心電向量圖圖形,但不同之處是前者在三個面上均無運行緩慢的終末附加環。
(2)右束支阻滯合併左後分支阻滯心電向量圖特點  心室的除極順序是從左前分支分佈的心肌開始的。早期和中期的除極順序和單純的左後分支阻滯相似,即除極向量由左前上轉向右後方;晚期的除極向量朝向右前,和單純右束支阻滯相同。故QRS環的中部以前的0.06秒,向量的改變是左後分支阻滯所致,終末向量的改變是右束支阻滯所致。心電向量圖的特點如下:①橫面  QRS環多數仍呈逆時針轉,或呈“8”字形,環體多顯著偏前、偏右,運行緩慢的終末附加環多在右前方。②額面  QRS環呈順時針轉,起始向量多向左,環體向下、向右,在右下象限面積>總面積的50%,最大向量向下、偏右或偏左。運行緩慢的終末附加環多位於右下方。QRS主環將明顯向垂直方向偏移。③右側面  QRS環大部分在下方,轉向不定,終末運行緩慢的附加環多在前上方。④ST、T向量  為繼發性,朝向左、後、下方。
(3)左前分支阻滯合併左中隔支阻滯心電向量圖特點  ①橫面  表現為左中隔支阻滯圖形。QRS環初始向量向前,繼之向左,呈逆時針轉向,QRS環左前象限面積大於總面積的2/3,終末向量在右後方。T環呈逆時針轉向。②額面  表現為左前分支阻滯圖形。QRS環初始向量向下,繼之水平向左呈逆時針轉向,環體寬大,主體位於左上象限。終末向量在右上方。運行稍遲緩,T環呈順鐘向轉。③左側面  QRS環初始向量向前下方,呈順時針轉,QRS環主體部在前上方,且多與正常運行方向相反。QRS環在Y軸之前的面積大於總面積的2/3,終末向量在後上方,運行略遲緩。T環呈逆時針轉向,與QRS環反向。

雙分支阻滯診斷

根據相關臨床表現及心電圖、心電向量特點診斷。

雙分支阻滯鑒別診斷

1.右束支合併左前分支阻滯的鑒別診斷
右束支阻滯合併左前分支阻滯應與肺氣腫、胸廓畸形、直背綜合徵等鑒別。患這些疾病時可形成電軸左偏,但並非左前分支阻滯,可形成S波在Ⅱ導聯比Ⅲ導聯上要深(SⅡ>SⅢ)。但當Ⅱ、Ⅲ導聯S波很深時,則支持右束支阻滯合併左前分支阻滯。
2.右束支阻滯合併左後分支阻滯的診斷
較困難必須在排除引起心電軸右偏的其他原因基礎上方能作出診斷。例如右束支阻滯合併右心室肥厚或慢性肺部疾病、體型瘦長及廣泛性前側壁心肌梗死、重度垂位心時,鑒別較困難,必須結合臨床予以排除。如果發生在高血壓病、冠心病、心肌病、心肌炎、高血鉀及某些先天性心臟病等,大多可作出診斷。如幅度異常大且有歷時長的起始向右向量,則符合廣泛性側壁心肌梗死的心向量改變。

雙分支阻滯治療

雙分支傳導阻滯是器質性心臟病引起的、預後嚴重的一類心律失常。治療原則為:
1.針對原發病積極處理
2.對雙分支阻滯本身無特殊處理
主要是適時安置人工心臟起搏器。有癥狀的雙分支傳導阻滯在下列情況時需安置永久性心臟起搏器:①H-V間期>100毫秒。②希氏束阻滯伴希氏束波分裂。③心房調搏出現希氏束遠端阻滯。④靜註普魯卡因胺後出現合併左束支末端阻滯或H-V間期>80~100毫秒。⑤H-V間期延長,反覆發生暈厥,心內程序刺激未誘發出室性心動過速者。⑥外科手術引起的右束支阻滯合併左前分支阻滯。原有右束支阻滯,在急性心肌梗死後增加了其他分支傳導阻滯,或新出現的右束支阻滯合併左前分支阻滯,或右束支阻滯合併左後分支阻滯,同時併發一度或二度房室傳導阻滯時,應立即考慮安置臨時心臟起搏器。如經臨時心臟起搏器治療3周後,傳導阻滯仍未能恢復,不能脫離起搏器者,應考慮安置永久性心臟起搏器。