免疫缺陷性肺炎

免疫缺陷性肺炎概述

免疫缺陷性肺炎是指先天性、遺傳性等原因所致免疫防禦機制損害的綜合徵,本綜合徵以呼吸道感染為其特征,臨床表現為反覆感染。兒童期發病,偶有至成年發病才被識別者。

免疫缺陷性肺炎病因

在反覆發生的呼吸道感染疾病中,有1%~2%源於原發性免疫缺陷。

免疫缺陷性肺炎臨床表現

1.X-連鎖無丙種球蛋白血症
見於男性兒童,緣於X染色體異常。以上、下呼吸道感染最常見,胃腸道及骨關節感染,敗血症腦膜炎等亦有所見,患者癥狀以慢性,反覆發作為特點,肺炎大多消散緩慢,半數患者併發支氣管擴張
2.普通易變免疫缺陷(CVI)
系一種先天的,但非遺傳性的免疫球蛋白降低。臨床表現為多數在30歲以後才出現癥狀,半數患者以反覆呼吸道感染為主要表現,臨床病程中絕大多數的患者反覆發生細菌性肺炎,絕大多數有鼻竇炎,少部分患者有中耳炎,而敗血症很少見,呼吸道感染以革蘭陽性帶莢膜的細菌居多,但無莢膜的流感嗜血桿菌,支原體的致病性在增加。半數以上患者有慢性腹瀉,CVI常合併各種非感染性疾病,如肺,脾,肝,皮膚的非乾酪性肉芽腫骨癌胸腺瘤淋巴瘤以及各種甲狀腺疾病
3.選擇性免疫球蛋白缺乏症
各類免疫球蛋白缺乏症患者,包括IgA,IgG2,IgG3,IgG4,IgM,IgE等,可以是單一缺乏,但多數為聯合缺乏。IgA缺乏合併IgE缺乏者,很少有癥狀;相反,合併IgE正常者有71%發生呼吸道感染;有癥狀的IgA缺乏者常有特異質哮喘和對食物特別是牛奶過敏,1/3患者反覆發生上、下呼吸道感染,包括鼻竇炎,中耳炎,咽炎和肺炎;不同於CVI,其永久性組織損害如支氣管擴張較少見,胃腸道感染相當常見,另有近1/3患者合併膠原血管病。
4.補體缺乏症
原發性補體缺乏非常少見,C1,C2,C3缺乏的臨床綜合徵類似於系統性紅斑狼瘡,或某些其他結締組織病,患者對感染易感性並無明顯增高,如果發生肺炎,則多繼發於敗血症,C1q缺乏常伴隨於低丙種球蛋白血症,臨床表現為遺傳性血管性水腫,呼吸道黏膜水腫可以是致命性的,與感染有關的是C3缺乏。I型C3缺乏見於先天性睾丸發育不全綜合徵;Ⅱ型C3缺乏常伴脂肪營養不良。C3缺乏症患者常發生呼吸道,中耳,腦膜,皮膚的反覆化膿性感染。
5.先天性胸腺發育不全
完整的臨床綜合徵包括胸腺發育不全,狀旁腺組織缺如,先天性心臟病和麵部畸形,稱為Di George綜合徵。對致敏原的抗體反應正常或降低,多數患兒出生後數天內即因心臟異常和低鈣抽搐而疑及診斷,實驗室檢查則可進一步提供佐證,一般多在1月內死亡,幸存者(多數為不完全型)常發生巨細胞病毒和卡氏肺孢子蟲肺炎以及革蘭陰性桿菌敗血症。
6.重度聯合免疫缺陷病(SCID)
本病是以淋巴細胞減少、淋巴樣組織缺乏,胸腺功能抑制和免疫球蛋白降低為特征的一組不均質疾病,T淋巴細胞和B淋巴細胞均異常,屬於X-聯或常染色體隱性遺傳性缺陷,免疫學異常包括多能幹細胞缺陷而不能發育成T淋巴細胞和B淋巴細胞,淋巴細胞減少,但數量變化較大,丙種球蛋白降低,偶爾淋巴細胞計數正常,血清丙種球蛋白正常甚至增高,但對抗原刺激的反應降低,雖然本病類型沒有細分,但是發現兩種有生化異常的亞型。
(1)腺苷脫氨酶缺乏 其胸腺組織可見淋巴樣組織,但成熟停頓。
(2)嘌呤腺苷磷酸化酶缺乏 患者T淋巴細胞數量減少,對絲裂原或抗原刺激的反應降低,而B淋巴細胞數量和免疫球蛋白正常,因而類似AIDS,本病的另一少見的變種是淋巴細胞和中性粒細胞聯合缺乏,稱為“網織組織化膿症",SCID患者大多在1歲以內發病,表現為口腔和皮膚念珠菌感染,肺炎和腹瀉,多數患者死於化膿性肺炎或機化性肺炎,並常有卡氏肺孢子蟲或皰疹病毒感染
7.共濟失調-毛細血管擴張症(AT)
本症是常染色體隱性遺傳性疾病,所有患者甲胎蛋白升高,並常伴有癌胚抗原增加,提示器官成熟障礙,最早的臨床癥狀是小腦共濟失調,多在2歲時即出現,常合併有舞蹈性指痙病眼球震顫,後發徵象有眼球結膜和皮膚(通常在肢体)毛細血管擴張,1/3病例沒有感染;1/3病例反覆發生呼吸道感染,但不留後遺症:另1/3病例則發生進行性呼吸系統病變,進展為支氣管炎和支氣管擴張。
8.Wiskott-Aldrich綜合徵
本症典型表現是血小板減少濕疹和多發性感染三聯徵,屬於X-聯隱性遺傳異常。
9.慢性黏膜皮膚念珠菌病
本病是新生兒的免疫紊亂,早在1歲,晚至10歲後發病,表現為黏膜皮膚,鼻腔和陰道的慢性念珠菌感染,而無全身感染,部分病例最終可發展為內分泌病變,如甲狀旁腺功能減退或艾迪生病。
10.趨化反應異常
Job綜合徵是趨化異常的類型之一,亦被認為是慢性肉芽腫病的一種變種,某些患者尚伴有IgE增高,臨床上患者反覆發生皮膚,皮下組織和淋巴結的葡萄球菌膿腫,肺部感染極少見。
11.吞噬作用異常
吞噬作用異常均非獨立疾病,多伴隨於C3缺乏,嚴重低丙種球蛋白血症或多種調理素缺乏的鐮狀紅細胞貧血
12.脫顆粒異常
臨床表現為眼,皮膚白化,畏光,眼球震顫,以及反覆化膿性感染。
13.氧化代謝異常
常在10歲以內發病,皮膚,肺,骨骼和淋巴結最常受累,肺部感染表現包括瀰漫性浸潤,肺門淋巴結腫大肺不張肺膿腫形成,“局限性”肺炎等。感染是最常見死因,多數於兒童期夭亡,但也有生存至30歲以上者。氧化代謝異常的另一種疾病是萄萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏,臨床特點是溶血性貧血和反覆感染。

免疫缺陷性肺炎檢查

1.感染的病原學檢測
感染的病原學檢測是最好的方法。臨床病程中,近90%的患者反覆發生細菌性肺炎。
2.胸部X線檢查
可見肺部片狀或斑片狀陰影。

免疫缺陷性肺炎診斷

根據病史、臨床表現和感染的病原學檢查可以作出診斷。

免疫缺陷性肺炎治療

1.抗微生物治療
應區分為不同情況,採取不同的治療策略。  
(1)急性致命性感染 某些原發性免疫缺陷好發突然的、難治性感染,常可致命。如Wiskot-Aldrich患者易患肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和其他有莢膜細菌的感染。抗菌治療應選擇覆蓋這些病原菌的強效殺菌劑靜脈給藥,同時補充免疫球蛋白。在獲得病原學診斷後則改為針對性更強、更敏感的抗菌治療。慢性肉芽腫病常發生嚴重的葡萄球菌肺炎或其他部位感染,應選用耐酶青黴素或聯合利福平。  
(2)急性非重症感染 抗體缺乏以及吞噬細胞功能障礙患者,經常發生急性呼吸道感染,包括鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、支氣管炎和肺炎。抗生素治療的困難,耐藥率上升。故培養分離致病菌和抗生素藥敏試驗對正確選擇抗菌治療十分重要。  
(3)慢性感染及其併發症 上述急性感染常常反覆發作,很容易釀成慢性,導致肺纖維化、支氣管擴張和肺功能損害等,並威脅生命。除在急性感染應給予充分抗菌治療外,患者應每年隨訪,做X線胸片檢查和肺功能檢查。一般不提倡抗生素預防,但在選擇性病例抗生素預防可能是有益的,其前提是:①病原學診斷明確,且以1種細菌為主;②用抗生素後無明顯不良反應;③藥物不易產生耐藥。作者提倡即使預防性應用抗生素,仍應採用足夠劑量,甲氧苄啶預防卡氏肺孢子蟲,磺胺嘧啶、利福平、克林霉素用作吞噬細胞功能異常患者的預防性用藥。  
2.免疫治療
(1)人血丙種球蛋白替代治療 人血丙種球蛋白抗體缺乏患者,人血丙種球蛋白替代治療是必要的。抗生素和靜脈註射免疫球蛋白(IVIG)聯合應用是被推薦的標準治療。應用巨細胞病毒(CMV)高免疫性IVIG,在器官移植患者能減少CMV肺炎。治療用IgG。作為替代治療或預防性使用,可根據血清IgG水平計算,可以提高血清IgG濃度。目前主張靜脈治療,可以避免肌內註射的許多不良反應,而且可以在家庭使用。  
(2)血漿 在各種選擇性免疫球蛋白缺乏和補體缺乏患者,因為尚缺少各種相應成分的精純製劑,故可用血漿作為補充治療。  
(3)轉移因子和胸腺素 前者可以用於Wiskott-Aldrieh綜合徵和慢性黏膜念珠菌病,但療效差異很大,而且有腎毒性,有時會出現溶血性貧血等併發症。後者用於共濟失調毛細血管擴張綜合徵、Wiskott-Aldrich綜合徵、DiGeorge綜合徵和Nezeloff綜合徵,能獲得一定的臨床改善,但可引起過敏反應,亦可發生肝炎
(4)骨髓、胎兒、胸腺和胎兒肝臟移植 成功用於重度聯合免疫缺陷,Wiskott-Aldrich綜合徵等。遠期療效尚待觀察。  
(5)其他 腺苷脫氨酶和核苷磷酸化酶可應用於代謝缺陷患者,高劑量維生素C可用於高IgE症和白細胞趨化異常者。