腹內疝

腹內疝 概述

腹內臟器自其原來的位置,經過腹腔內一個正常或異常的孔道或裂隙脫位到一個異常的腔隙者稱為腹內疝。疝內容物主要是胃和腸管。腹內疝在臨床上較為少見,尚未出現癥狀的腹內疝臨床上多難以確診。腹內疝的嚴重後果是可造成胃腸道梗阻,如發生絞窄性梗阻,又不能及時診斷和處理,常可造成嚴重後果,甚至因腸壞死而危及生命。本病發病急驟、病程進展快、病情險惡,且早期臨床表現又不典型,故早期診斷較難,常導致延誤治療,造成嚴重後果,甚至死亡。凡臨床有胃腸道梗阻癥狀者,特別是在某種手術或外傷後,在進行鑒別診斷時應考慮有腹內疝存在的可能。

腹內疝 病因

由於腹腔內存在有孔隙,故可形成內疝的疝環,這是腹內疝形成的基礎。腹內疝的疝環孔隙有原發性和繼發性兩種。
1.原發性腹內疝
由先天性腹內孔隙所致。胚胎發育過程中,腸轉位時,腸系膜與後腹膜壁層之間殘留孔隙,旋轉異常及結腸固定不良,小腸、游動升結腸、橫結腸及乙狀結腸等游離腸段系膜可出現先天性裂孔,形成內疝的疝環。正常的後腹膜本來有若干隱窩,但一般都很淺小,不致引起內疝。腹膜隱窩如過深,腸管進入後不易自行複位可形成隱窩疝。
(1)膈疝食管裂孔疝  胃或橫結腸等腹內臟器,通過橫膈的先天性缺損突入胸腔者稱為膈疝。除胃腸道梗阻外,這類膈疝常並有心肺等胸內臟器的受壓癥狀。食管裂孔疝是一種較常見的膈疝。
(2)網膜孔疝  游離的小腸襻,偶為腸系膜過長的橫結腸,有時可通過網膜孔進入小網膜囊內,稱網膜孔疝。因疝囊口的前壁為肝十二指腸韌帶,故多數病例會發生絞窄。
(3)腹膜隱窩疝  腹膜隱窩如過深,可採用腸管進入後不易自行複位而形成隱窩疝。如十二指腸空腸曲周圍的十二指腸旁窩、腸系膜腹壁窩、結腸系膜間窩、回盲窩、盲腸後窩、乙狀結腸後窩、膀胱旁等。
(4)腸系膜裂孔疝  小腸系膜有時可有先天性的缺損或裂孔,橫結腸系膜偶爾也可以有缺損,小腸襻可以穿過此孔而發生梗阻或嵌頓。
2.繼發性腹內疝
是指繼手術或外傷後形成的腹內疝,除創傷性膈疝外,常見的有以下幾種:
(1)胃大部分切除術後所致孔隙  BillrothⅡ式或胃空腸吻合後吻合口後孔隙的存在可能成為腹內疝的原因。特別是做結腸前吻合,且輸入空腸襻過長,又未縫閉空腸系膜與橫結腸系膜之間的間隙時,有時可因輸出襻或腸管通過此孔隙而形成內疝。輸入襻過長可形成較大吻合口後孔隙,是內疝發生的重要原因。
(2)直腸癌根治術後所致孔隙  直腸癌做腹會陰聯合切除術後腹腔內可形成兩個孔隙。其一是拖至腹壁造口的腸管與其左側腹壁之間可形成孔隙,若術中未予縫閉,加之術後又出現腹脹,小腸可疝入造瘺腸管的旁側而引起內疝。另一孔隙是因盆底腹膜的縫合不當所致,或術後腹脹致盆底腹膜裂開成縫隙,腸管可進入而形成內疝。
(3)膽道手術及膽腸內引流術後所致孔隙  膽總管T管引流或胃腸道用導管造瘺後,如導管的位置放的不妥當,腸曲也有可能鑽入這些引流管與側腹壁之間的間隙,形成內疝。

腹內疝 臨床表現

1.腹痛
繼發於腹部手術後的內疝有劇烈腹痛,伴有絞窄性腸梗阻癥狀,腹痛呈持續性並陣發性加重。網膜囊疝、隱窩疝可引起慢性單純性腸梗阻,多為反覆發作的輕度腹痛。
2.嘔吐便秘
十二指腸旁疝、胃大部切除術後等高位內疝有頻繁嘔吐及便秘。隱窩疝、網膜囊疝等非嵌頓性腹內疝則多無噁心、嘔吐和便秘。
3.腹脹及包塊
低位腸管的嵌頓性腹內疝可引起腹脹。網膜囊疝、十二指腸旁疝偶可在上腹部形成包塊及局限性腹脹,且叩診呈鼓音,其他類型的內疝多不能觸及包塊。
4.腹部手術後內疝
多發生於腸功能恢復並開始進食時,可突發劇烈腹痛、嘔吐、肛門停止排便排氣,並有面色蒼白、脈率加快及四肢發涼等休克癥狀和腹膜刺激徵

腹內疝 檢查

內疝的臨床診斷困難,而影像學檢查可在其診斷中發揮重要作用。
平片可顯示一團小腸固定於某一部位且有多個氣-液平面,少數可顯示疝內容物壓迫腹內其他臟器移位。血管造影在顯示腸系膜血管移位或扭曲方面有一定價值。胃腸道造影及腹部CT在內疝診斷中提供的價值最大,且多層螺旋CT動態增強掃描因其具掃描速度快、可多平面重組等優勢已成為內疝診斷的首選檢查方法。腹內疝的影像學表現包括腸管改變及腸系膜血管的改變。對腹腔內解剖結構及各型內疝的解剖學位置、影像學表現的熟悉和掌握是腹內疝診斷的關鍵。

腹內疝 診斷

1.病史
多數表現為慢性單純性、不完全性機械性腸梗阻癥狀,病史較長,發病緩慢,且可反覆發作,從新生兒直到老年人均可發病。
2.輔助診斷
X線鋇劑造影有助於內疝的診斷,並可明確內疝的部位和類型。腸梗阻形成後,腹部X線平片可顯示出多個液平。腸系膜血管造影的血管影像可輔助診斷。B超檢查可在腹內某一部位探測到異常積氣,或見一團小腸襻聚集在一起。
3.剖腹探查
當確有某種腸梗阻存在時,如噁心、嘔吐、腸鳴音亢進、腸道出血及腹內某個部位有異常隆起時,應及時做剖腹探查術,並可確診是否為腹內疝及其部位和類型。

腹內疝 治療

一旦懷疑有內疝時應進行手術治療,對已診斷為急性絞窄性腸梗阻者更應在充分術前準備的條件下及早進行剖腹探查術。
1.找到內疝後先設法將嵌頓的腸襻複位,然後縫閉疝環口,縫閉疝環口時註意勿傷及重要的血管。若疝入的腸管發生壞死則須予以切除。
2.已找到內疝後,若疝囊頸部過緊不易複位,則應先設法將疝口或裂孔予以擴大,或將疝入的小腸在嚴密保護下進行穿刺減壓,使小腸萎陷以利複位。疝囊頸部往往含有重要血管,不宜全部切開,可在疝囊前壁無血管區切開疝囊。
3.若麻醉下進入腹腔後發現疝入的小腸已自行複位,應在內疝好發部位仔細尋找有無小的疝環口,設法將異常的裂孔或隱窩口予以縫閉,以防內疝複發。