藥疹

藥疹概述

藥疹又稱藥物性皮炎,是藥物通過口服、外用和註射等途徑進入人體而引起的皮膚黏膜炎症的反應。幾乎所有的藥物都有可能引起皮炎,但最常見的有碘胺類藥、解熱鎮痛藥、安眠藥類以及青黴素鏈黴素等。
藥物引起的不良反應非常複雜,大致可以分為:藥物過量,不耐受,特發性,副作用,繼發作用和過敏反應等。藥疹是過敏反應的最常見類型。

藥疹病因

引起藥疹的藥物種類很多,常見的藥物有以下幾類:
1.解熱鎮痛藥
其中以吡唑酮類和水楊酸鹽最常見。
2.磺胺類
其中以長效磺胺為多見。
3.安眠鎮靜類
其中以巴比妥類較多。
4.抗生素
其中以青黴素為多見,其他的如呋喃類、吩噻嗪類等引起的藥疹也不少見。
5.中草藥
這幾年,中草藥引起的藥疹報道逐漸增多,引起過敏的藥物有單株中草藥,也有復方製劑。

藥疹臨床表現

一般來說,藥疹多在治療開始後7~10天經過致敏而出現。但如果以前曾接受過同樣藥物或同類結構的藥物治療,則可於數小時或1~2天內迅速出現。常見的藥疹皮膚表現主要有以下的類型。
1.發疹性藥疹
是藥疹中最常見的一種,約占所有藥疹的95%。臨床表現為瀰漫性鮮紅色斑或半米粒大至豆大紅色斑丘疹,密集對稱分佈,形態如麻疹樣或猩紅熱樣,發病突然,常伴有畏寒、高熱(39~40℃)頭痛,全身不適等,半數以上病例在停藥後2周完全消退。如未及時停藥,可能發展成剝脫性皮炎,則預後不良。
2.蕁麻疹樣藥疹
是常見藥疹之一,其發病機制可以是Ⅰ、Ⅲ型變態反應。皮疹特點為發生大小不等的風團,這種風團性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅、持續時間長,自覺瘙癢,可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為惟一的癥狀出現,也可以血清病樣綜合徵、過敏性休克的一個癥狀。一般致敏病人表現為用藥後數小時,皮膚才開始發生風團性皮疹並有瘙癢,但少數病人在註射青黴素、血清蛋白等藥物後數分鐘內即出現頭暈、心煩、全身泛發大片紅色風團、瘙癢與血壓降低。
3.剝脫性皮炎
常常由於對一般的藥疹病人未及時停止致敏藥物和適當處理,致使病情發展,皮疹融合而成為剝脫性皮炎,或病情一開始就是突然發病。皮損表現為全身皮膚鮮紅腫脹,伴有滲液、結,繼之大片葉狀鱗屑脫落,滲液有臭味。黏膜可有充血、水腫、糜爛等。此類皮損如系初次發病,潛伏期一般在20天以上。可一開始就泛發全身,或在上述麻疹或猩紅熱樣皮損的基礎上發生。病程長達一個月以上,是藥疹中的嚴重類型,常伴有全身癥狀,如惡寒發熱嘔吐、噁心,有的可伴有淋巴結腫大、蛋白尿、肝大黃疸等全身癥狀。
4.大皰性表皮松解壞死型
是藥疹中最嚴重的一型,其特點是發病急,皮疹初起於面、頸、胸部,發生深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑,很快融合成片,發展至全身。斑上發生大小不等的鬆弛性水皰及表皮松解,可以用手指推動,稍用力表皮即可擦掉,如燙傷樣表現。黏膜也有大片壞死脫落。全身中毒癥狀嚴重,伴有高熱和內臟病變。如搶救不及時,可死於感染,毒血症腎衰竭肺炎或出血。有的患者初期表現為多形紅斑或固定型藥疹,很快再發展為大片紅斑、大皰、表皮剝脫。
5.固定型紅斑
藥疹中較常見的類型。形態比較特殊,易於識別。皮疹特點是限局性圓形或橢圓形紅斑,紅斑鮮紅色或紫紅色,水腫性,炎症劇烈者中央可形成水皰。損害境界清楚,愈後留有色素斑,每次應用致敏的藥物後,在同一部位重覆發作,也有的同時增加新的損害,皮疹數目可單個或多個,亦有分佈全身者,皮疹大小一般0.2釐米至數釐米,皮疹可發生於全身任何部位,尤以口唇及口周、龜頭、肛門等皮膚黏膜交界處,趾指間皮膚、手背、足背躻乾等處多見。發生於皮膚黏膜交界處者約占80%,口腔黏膜亦可發疹。固定性藥疹消退時間一般為1~10天,但黏膜糜爛或潰瘍者常病程較長,可遷延數十日始愈。
6.多形性紅斑
可由藥物引起的多形紅斑,其皮疹特點為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹,似豌豆大至蠶豆大,中央常有水皰,邊緣帶紫色,對稱性發生於四肢,常伴有發燒、關節痛腹痛等,嚴重者稱史蒂文斯-約翰遜綜合徵,可引起黏膜水皰的糜爛、疼痛。病程一般為2~4周。
7.藥物超敏綜合徵
是藥物引起的特異質反應,特點是發熱、皮疹及內臟器官損害(特別是肝)的三聯癥狀。可發生於藥物初次應用後7~28天或更長時間發生。如以後再次用該藥物,可在一天內發病。初發癥狀是發熱,高峰可達40℃。其次為口周及面部水腫、頸或全身淋巴結腫大,喉炎。皮損開始於面、軀幹上部及上肢。為紅斑、丘疹或麻疹樣皮疹,逐步變為暗紅色。融合併進行性發展為紅皮病
內臟損害在皮疹發生後1~2周內發生,也可長達一個月。肝炎是最主要的癥狀,血清轉氨酶不同程度的升高,通常無黃疸,發生黃疸者常預後不良。暴發性肝壞死和肝衰竭是死亡的主要原因。另外還可能有腎臟、肺、心、中樞神經的損害。
血液系統異常表現為非典型性淋巴細胞增多,發生在最初的2周內。通常在第2~3周,血嗜酸性粒細胞增多。
8.濕疹樣型
常由外用藥引起,局部接觸敏感,發生濕疹樣皮炎後,在內服或註射同一類藥物,可發生全身濕疹樣皮損。病程常在一個月以上。
9.光敏皮炎型
皮疹形態如濕疹樣,以露出部位較為嚴重,但遠離暴露日光部位亦可發生。停用藥物後,反應可持續數周。當再次用藥後,加上光線照射皮膚,可在48小時內激起濕疹樣反應。分光毒性和光敏性兩種。
10.苔蘚樣疹型
皮損在臨床上和病理上極似扁平苔蘚,紫紅色丘疹,有或無口腔侵犯。皮損廣泛,侵及軀幹四肢。鱗屑明顯,伴有濕疹樣變,愈合後留有明顯色素沉著,停藥後皮損逐漸消退,也有部分呈慢性,持續很長時間。
11.紫癜型
臨床主要表現為針頭大至豆大或更大的出血性紫斑,皮疹變平或稍隆起。這種發疹可以有血小板減少,或由血管的損傷引起。
12.血管炎
好發於小血管,其炎症範圍可以從輕度的細胞浸潤到急性壞死,嚴重者可侵犯許多器官的血管,包括皮膚和腎。皮膚損害表現為紫癜、淤斑、結節、壞死,亦有呈結節性多動脈炎樣病變。全身性的表現為發熱、關節痛、水腫、蛋白尿、血尿或腎衰竭,很少發生肌炎、冠狀動脈炎、肺炎和胃腸出血。
13.泛髮型膿皰
又稱急性泛髮型發疹性膿皰病。皮疹常開始於面部及皺褶部位,以後泛發。為針尖大到半米粒大淺表非毛囊性無菌膿皰,散在、密集,急性發病。燒灼感或癢感。停藥幾天后消退,呈大片脫屑。重者膿皰可融合成膿湖。可伴有發熱、寒戰白細胞計數升高、嗜酸性粒細胞增多、低鈣血症、腎衰竭等全身癥狀,偶有淤斑、紫癜、多形紅斑樣靶形發疹、血管炎樣疹、水皰、面部水腫及黏液糜爛。
14.痤瘡樣疹
表現為毛囊性丘疹、膿皰,損害類似於尋常痤瘡。發展緩慢,常於服藥後1~2月以上發生。病程慢性,停藥後可拖延數月。

藥疹檢查

1.血常規
2.尿常規
3.生化全項。

藥疹診斷

藥疹的診斷主要是根據病史和臨床表現,除固定型藥疹具有特征性表現外,多數藥疹不易於其他原因引起的同樣癥狀相區別,必鬚根據病史及發展過程加以綜合分析而做出判斷。
在臨床上,對驟然發生於治療過程中的全身性、對稱型分佈的皮疹要有警覺,詢問用藥史,特別註意藥物的交叉過敏以及隱蔽形式出現的藥物過敏。熟知各種類型的藥物過敏特點,排除類似的內科和皮膚科疾病。一般藥疹的顏色較鮮艷,癢感重。通常藥疹在停用致敏藥物後很快好轉和消退。
在臨床上用藥後發生藥疹,停藥後消失及再用時複發的藥物史很有診斷意義。現代的免疫試驗法如淋巴細胞轉化試驗,放射變應原吸附試驗(RAST),嗜鹼性粒細胞脫粒試驗,巨噬細胞游走抑制試驗、白細胞組胺試驗等,能協助我們瞭解藥物和機體之間的免疫關係,並無實用的診斷價值。

藥疹治療

1.治療原則
(1)停用一切可疑致敏藥物以及與其結構相似的藥物。
(2)多飲水或輸液促進體內藥物的排泄。
(3)輕症者給予應用抗組胺藥物、維生素C及鈣劑。重症者加用糖皮質激素。特別嚴重的藥疹,及早採用各種措施。①大劑量的糖皮質類固醇激素,註射用甲潑尼龍,病情穩定後逐漸減量。必要時給予大劑量糖皮質激素衝擊。②註射用免疫球蛋白,一般連用3~5天。③血漿置換
(4)預防和控制繼發感染。
(5)支持療法,註意補液和維持電解質平衡等。
對伴黏膜損壞者要積極保護黏膜,尤其是眼結合膜,防止角膜渾濁及黏膜的粘連,小兒要註意龜頭及包皮的糜爛,造成包皮狹窄。每日可用3%硼酸水清洗或皮質類固醇類眼藥滴眼,口腔註意清潔,經常漱口,可選用2%碳酸氫鈉溶液漱口。
2.局部治療
對於輕型藥疹可局部止癢,吸附糜爛面,保持清潔,迅速愈合即可,對於重症藥疹,最好採用乾燥暴露療法(紅外線燈罩下進行)或局部雷夫奴爾濕敷或外塗PC霜,空氣消毒,使用無菌床單及被褥。

藥疹預防

1.在治療疾病時,首先追問藥物過敏史,或容易引起藥疹的藥物不要濫用。
2.引起過敏的藥物要明顯的寫在病歷上,以引起醫生的註意。並勸告病人避用該藥或含有該藥的一些成藥和化學結構式相關而可易引起交叉反應的藥物。
3.註意藥疹的前驅癥狀,如發熱、瘙癢、輕度紅斑、胸悶氣喘、全身不適等癥狀,及早發現,及時停藥,避免嚴重反應的發生。
4.青黴素、破傷風抗毒素普魯卡因應用前必須做皮試,而且準備好一切急救所必備的藥品及措施。