甲亢合併妊娠

甲亢合併妊娠概述

狀腺是人體最重要的內分泌器官之一,甲狀腺激素在生殖、生長髮育和各系統器官的代謝調節中起重要作用。甲亢是最常見的內分泌疾病之一,以女性病人較為多見,男女之比為1:4~6。其中又以20~40歲育齡女性更為常見,妊娠女性出現的內分泌疾病中,甲狀腺疾病僅次於糖尿病居第2位。資料顯示甲亢合併妊娠的發病率為0.5%~2%。甲亢妊娠流產率高達26%、早產率15%。

甲亢合併妊娠病因

1.最常見病因
(1)瀰漫性毒性甲狀腺腫或Graves病。
(2)妊娠嘔吐暫時性甲亢。
(3)慢性淋巴性甲狀腺炎(Hashimotosthyroiditis橋本甲狀腺炎)。
2.少見病因
(1)毒性單發甲狀腺腺瘤
(2)毒性結節性甲狀腺腫
(3)亞急性甲狀腺炎
(4)碘致甲亢等。
(5)醫源性甲亢。
Graves病,大約占全部甲亢患者的85%以上;近來由於妊娠保健檢查的加強,以及人們對HCG致甲亢的認識增強,妊娠嘔吐HCG致甲亢發現越來越多。醫源性甲亢是指由於替代治療時使用甲狀腺激素過量,多數病例並無臨床癥狀,只要減少甲狀腺激素用量,4~6周後甲狀腺功能指標即可恢復正常。

甲亢合併妊娠發病機制

Graves病的發病確切機制不詳。妊娠嘔吐暫時性甲亢時由於妊娠早期,胎盤分泌大量的HCG,HCG和TSH都屬於糖蛋白,因此HCG和TSH有部分交叉,當HCG極度升高時,即出現類TSH作用,甚至表現甲亢。妊娠期甲狀腺還有如下改變:妊娠期母體血容量的增加可造成甲狀腺激素容池擴大和血清碘的稀釋,同時由於腎血流量的增加,腎小球濾過碘增加使血清中無機碘濃度下降,即所謂“碘饑餓”狀態,同時孕期胎盤分泌的雌激素刺激肝臟甲狀腺結合球蛋白(TBG)的糖基化增強,血TBG升高,對碘的需求增多,以上這些因素使甲狀腺腺體代償性增大。妊娠期母體甲狀腺功能受胎盤及下丘腦-垂體一些激素的影響,最早和明顯的改變是血清甲狀腺激素結合球蛋白水平的升高,繼之出現TT3、TT4升高;血清游離T3、T4早期可略增高,妊娠末期稍下降;當胎盤產生的人絨毛膜促性腺激素(HCG)增高時,TSH受抑制而下降達較低水平,少數妊娠女性的TSH可在正常值以下水平。另外約20%的孕婦可檢測出抗甲狀腺自身抗體

甲亢合併妊娠臨床表現

1.妊娠婦女甲狀腺有生理性腫大,甲狀腺生理腫大體積一般不超過20%。妊娠合併Graves病婦女甲狀腺瀰漫性增大,可以是正常的2~4倍,腫大可以對稱性,也可以一葉稍大,腺體質地可以由軟到韌,偶爾有觸痛,腺體錶面光滑,可以觸及震顫,並聽到連續的血管雜音。孕婦怕熱、多汗,物理檢查發現皮膚潮紅,皮溫升高,濕潤多汗,手和麵部皮膚發亮有光澤,偶見紅掌和毛細血管擴張表現。患者主訴脫髮,檢查可見頭髮細、脆。有5%的Graves病患者有脛前黏液水腫,或浸潤性皮膚病,合併妊娠高血壓綜合徵時,有可凹性水腫。妊娠嘔吐暫時性甲亢患者一般很少有癥狀,少數患者有心悸或體重下降或怕熱、出汗等癥狀,沒有突眼和脛前黏液性水腫
2.合併Graves病患者眼徵最常見,發生浸潤性眼病占30%~50%,是Graves病所特有的,眼球炯炯有神而突出,也叫“甲狀腺相關性眼病”。眼瞼退縮滯後,尤其患者向下看時,上眼瞼退縮滯後,向下註視時在眼瞼緣間可見明顯的鞏膜邊框。Graves病的浸潤性眼病很特殊,即使甲亢已經開始治療了一段時間,眼徵可以持續存在。嚴重的甲亢眼病不多見,眼部的癥狀包括:眼部刺激、畏光流淚和眼部不適。疾病嚴重時視物看不清、出現復視。檢查發現患者凝視,眶周水腫,結膜充血水腫,眼瞼閉合不全,有的會發生角膜潰瘍,少數病例發生眼球不全脫位,視盤水腫
3.四肢肌肉疲乏無力,改變體位時需要用手的支撐幫助,上樓時明顯心慌氣短
4.心血管系統改變是甲狀腺毒症的突出特點,心動過速,休息時心率超過90次/分。脈壓差大,脈壓差>6.7kPa(>50mmHg)。體檢可見心臟跳動彌散而有力,心界可能擴大,心尖部可聞收縮期吹風樣雜音,心音響亮。甲狀腺毒症患者有10%合併房顫
5.消化系統和新陳代謝改變,患者主訴怕熱,消瘦,食欲很好,進食增多情況下,孕婦體重不能隨孕周增加,個別嚴重者體重不長甚至下降。大便稀軟,次數增加。
6.神經系統表現易激動,易激惹,難於與別人相處,哭笑無常;專註時間縮短,雖然感到疲乏無力,仍然不能控製做動作,活動過度;手舌顫抖。
7.較早出現妊娠高血壓綜合徵癥狀,如水腫、血壓高、蛋白尿。
8.胎兒生長受限(fetalgrowthrestriction,FGR)母親體重增加緩慢或不增,通過B超檢查,計算胎兒體重小於應有孕周的第10百分位。

甲亢合併妊娠檢查

1.妊娠期甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)增高,引起血清TT4和TT3增高,所以妊娠期甲亢的診斷應依賴血清FT4、FT3和TSH;妊娠合併Graves病患者的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)陽性。
2.一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進症時絨毛膜促進腺激素(HCG)在妊娠三個月達到高峰,它與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位,過量的HCG或變異HCG能夠刺激TSH受體產生妊娠甲狀腺功能亢進,其中包括一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進症。

甲亢合併妊娠診斷

甲亢的診斷應包括甲狀腺功能的評定及甲亢病因的確定,同時應評定其合併情況。食欲佳體重不增加和以Valsalva動作不能緩解母親的心動過速,有助於甲亢的診斷。如患者原已確診為甲亢,則病史資料可明確診斷。如屬妊娠中甲亢複發或妊娠中才發現甲亢者,則通過檢查FT3、FT4、高敏TSH來幫助確診。由於妊娠期血中甲狀腺結合球蛋白升高,所以TT3、TT4相應升高,因此TT3、TT4對於妊娠期甲亢的診斷意義較小,TT3、TT4升高而TSH略低時不宜輕易做出甲亢的診斷。如TRAb和(或)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性,則對診斷為自身免疫性甲狀腺疾病有一定的提示意義。妊娠期放射性核素引入體內的診斷方法屬嚴禁之列,以防胎兒甲狀腺組織遭受破壞產生甲狀腺功能低下,因為胎兒在孕12周起就有攝碘功能。

甲亢合併妊娠治療

甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、甲狀腺手術和核素治療3種方法。藥物治療與手術比較更容易控制,更安全。放射性131碘的治療有可能造成先天甲減,131碘有放射性,對於發育期的胎兒屬於禁忌。
1.藥物治療
(1)抗甲狀腺藥物 主要有丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU),甲巰咪唑(tapazole也稱mathimazole,MMI)和卡比馬唑(carbimazole)等。它們都能通過胎盤,都可以影響胎兒,但它們通過胎盤的量多少有別。在我國丙基硫氧嘧啶(PTU)為首選,大約5%可能出現副作用,包括藥疹、瘙癢、藥熱、噁心,一般很少見。粒細胞減少是最嚴重的併發症,經常檢查外周血白細胞總數及分類,當粒細胞減少(定義是中性粒細胞總數<1000~1500/ml,粒細胞缺乏標準<500/ml)時,註意防止感染。其他少見的藥物毒性作用,如:丙基硫氧嘧啶(PTU)可造成肝損害,轉氨酶升高,甲巰咪唑(MMI)可以引起膽汁淤積性黃疸。對輕度副作用或可更換其他種ATD藥物,對嚴重副作用需要停藥,並積極保肝治療。目前多數醫生在給孕婦應用丙基硫氧嘧啶(PTU)的同時不再補充甲狀腺製劑了。
ATD藥物治療的目的是儘快地使亢進的代謝正常化,防止母親的併發症,分娩正常新生兒,而使這些新生兒將來的生長髮育正常,日後不要在身體或智力上有任何後遺症。我們建議妊娠期應用最小劑量ATD,維持FT4在正常範圍的上1/3。ATD過量會引起胎兒甲減和甲狀腺腫大。
孕婦被診斷甲亢時,都應該進行治療,如果該孕婦癥狀很少或無癥狀,血清游離甲狀腺激素值只有輕度升高,TSH降低,可密切觀察,暫不用藥。當癥狀加重或甲狀腺功能檢查甲亢加重時才開始治療。某些患者隨妊娠進展到後期甲亢可自然緩解。甲亢經常於產後複發,應密切隨診。
甲亢合併妊娠孕婦,產前檢查除了註意甲亢的臨床癥狀,醫生需合理分析解釋甲狀腺功能實驗,適當的調整ATD劑量外,還應註意母嬰併發症,如流產、早產、胎兒生長遲緩、妊娠高血壓綜合徵等。加強對胎兒的監護如胎心電子監護等。開始用ATD治療時,每2周隨診1次,併進行甲狀腺激素檢查,病情穩定後每4周化驗1次,在甲狀腺功能化驗中FT4和FT4I首先正常化,隨後FT3,而TSH在FT4正常後數周甚至數月後仍然低值,所以FT4和FT4I等同,都是觀察ATD作用的最好的指標,用來調整ATD劑量,在開始治療2個月內不用TSH作為調整ATD劑量的指標,當TSH正常,說明ATD夠量,應考慮減量,妊娠晚期考慮停藥。
(2)β腎上腺素阻滯劑 此藥用於控制代謝亢進癥狀,如對心悸很有效,一般與ATD一起應用,最多應用數周直到癥狀消失停藥。常用普萘洛爾(propranolol),阿替洛爾(氨酰心安,atenalol)。應用β腎上腺素阻滯劑只作為基礎治療或者甲狀腺手術前與碘劑合用,為手術準備,術後防止甲狀腺危象發生。長期應用β腎上腺素阻滯劑,孕婦容易發生流產,對胎兒生長不利。
β受體阻滯劑治療甲亢患者心動過速,但是普萘洛爾通過胎盤,也通過乳汁,長期應用有可能造成胎兒生長受限及心動過緩,對新生兒有不良作用。
(3)孕婦服用含碘藥物問題應引起重視  孕期服用含碘藥物,有可能會導致胎兒甲狀腺腫大,氣管阻塞,先天性甲減或胎死宮內,最常使用的含碘藥物有:lugol液、含碘的咳嗽藥水、含碘的治療支氣管擴張藥物、含碘的陰道坐浴藥等。
(4)產科醫生治療  早產時常用沙丁胺醇、利托君(安寶),用於保胎,同時又有加快心率、升高血糖的副作用。對有甲亢孕婦,增加心臟負擔,治療甲亢孕婦早產時不適宜應用β受體興奮劑。
2.甲狀腺手術治療
妊娠合併甲亢很少需要甲狀腺手術治療,如果孕婦用PTU後,不能控制甲亢的癥狀,甲狀腺激素的各項指標不下降;或者應用ATD有嚴重的副作用;懷疑是甲狀腺惡性腫瘤;甲狀腺體積明顯大或甲狀腺結節增大;或患者不能配合用藥才可以考慮甲狀腺手術治療。妊娠早期甲狀腺切除容易引起流產,妊娠晚期手術又有可能引起早產,只有妊娠中期比較適宜。
3.甲狀腺放射性碘治療
對孕婦應用放射性碘治療甲亢屬於禁忌。在妊娠12周以後,胎兒甲狀腺能夠濃集碘時危害更大,妊娠12周前即妊娠早期胚胎或胎兒接觸放射性碘主要問題是致畸及其他可能損傷,以及發生胎兒先天甲減。為此妊娠期不考慮應用放射性碘檢查和治療甲亢。

甲亢合併妊娠預後

如果患者過去有甲亢病史,妊娠前患甲亢,並已控制很好,或妊娠早期發現甲亢進行合理治療,一般母親和新生兒預後都好。
如果母親在分娩前血TRAb滴度很高(大於5~10倍),新生兒甲亢的可能性很大,分娩後需要對新生兒進行甲狀腺功能測定,即使出生後甲狀腺功能正常,在出生一個月時仍然重覆測定新生兒甲狀腺功能。