小兒尿崩症

小兒尿崩症概述

尿崩症一般分為原發性尿崩症、繼發性尿崩症及遺傳性尿崩症三種,臨床上按發病部位可分為中樞性尿崩症及腎性尿崩症兩大類。尿崩症患者男性多於女性。自生後數月到少年時期任何年齡均可發病,多見於兒童期,年長兒多突然發病,也可漸進性。

小兒尿崩症病因

1.中樞性尿崩症(ADH缺乏性尿崩症)
中樞性尿崩症由ADH缺乏引起,下丘腦及垂體任何部位的病變均可引起尿崩症,其中因下丘腦視上核與室旁核內神經元發育不良或退行性病變引起的最多見,在以往報道中約占50%。有一些中樞性尿崩症實際上是繼發於顱內腫瘤,往往先有尿崩症,多年後才出現腫瘤癥狀,所以必須高度警惕,定期做頭顱影像學檢查。遺傳性(家族性)尿崩症較少見,僅占1%左右,一般是常染色體顯性遺傳,有人認為是產生ADH的細胞數減少乃至缺如所致。在中樞性尿崩症中有一部分是由於顱內各種病變所致,如腫瘤(多見顱咽管瘤松果體瘤,約占70%)、肉芽腫、炎症、顱腦外傷、腦血管病變、手術或頭顱放療等均可引起尿崩症。其中由腫瘤引起的中樞性尿崩症在小兒至少占30%。新生兒期的低氧血症缺血缺氧性腦病可在兒童期發生尿崩症。
2.腎源性尿崩症
腎源性尿崩症是一種遺傳性疾病,為X伴性隱性遺傳,少數為常染色體顯性遺傳。由於中樞分泌的ADH無生物活性或ADH受體異常,ADH不能與腎小管受體結合或腎小管本身缺陷等,所致遠端腎小管對ADH的敏感性低下或抵抗而產生尿崩症。該型也可由於各種疾病如腎盂腎炎、腎小管酸中毒、腎小管壞死、腎臟移植與氮質血症等損害腎小管所致。

小兒尿崩症臨床表現

尿崩症患者男性多於女性。自生後數月到少年時期任何年齡均可發病,多見於兒童期,年長兒多突然發病,也可漸進性。
1.多尿或遺尿
常是父母最早發現的癥狀。排尿次數及尿量增多,每天尿量多在4L以上,多者達10L以上(每天300~400ml/kg或每小時400ml/m2,或者每天3000ml/m2以上)。晨尿尿色也可清淡如水。
2.多飲
在嬰兒表現喜歡飲水甚於吃奶,兒童一般多喜飲冷水,即使在冬天也愛飲冷水,飲水量大致與尿量相等,如不飲水,煩渴難忍,但尿量不減少。
3.其他
兒童因能充分飲水,一般無其他癥狀,嬰兒如不能適當飲水,常有煩躁、夜眠不安、發熱、大便秘結、體重下降及皮膚乾燥等高滲脫水錶現,嚴重者可發生驚厥昏迷。長期多飲多尿可導致生長障礙、腎盂積水、輸尿管擴張,甚至出現腎功能不全。顱內腫瘤引起繼發性尿崩症,除尿崩症外可有顱壓增高表現,如頭痛嘔吐、視力障礙等。腎性尿崩症多為男性,有家族史,發病年齡較早。
對於有多飲多尿的患兒,夜間起尿時是否飲水在病史中很重要。應記錄出入量,多飲多尿每天>2L/m2時為病理現象。瞭解其他疾病史、家族史、生長史,中樞神經系統癥狀和體徵等,以提示疾病的可能原因。

小兒尿崩症檢查

1.尿比重測定
尿崩症者尿比重多在1.001~1.005。
2.血、尿滲透壓測定
尿崩症者尿滲透壓為50~200mmol/L,血滲透壓正常或增高。
3.腎功能及電解質檢查
如有腎臟受累,可有不同程度的腎功能異常。尿崩症者通常尿常規正常,尿糖陰性,血鈉正常或稍高。
4.ADH測定
中樞性尿崩症者血中ADH濃度降低,由於測定方法比較複雜,特異性及靈敏度都不高,故需通過動態觀察。
5.尿崩症特殊實驗室檢查
(1)禁水試驗(water-deprivation test)  主要用於鑒定尿崩症和精神性煩渴。於早晨8時開始,試驗前先排尿,測體重、尿量、尿比重及尿滲透壓,測血鈉和血漿滲透壓。於1小時內給飲水20ml/kg,隨後禁飲6~8小時,每1小時收集一次尿,測尿量、尿比重及尿滲透壓,共收集6次,試驗結束時採血測血鈉及血漿滲透壓。如果病人排尿甚多,雖然禁飲還不到6h,而體重已較原來下降3%~5%,或血壓明顯下降,立即停止試驗。正常人禁水後不出現嚴重的脫水癥狀,血滲透壓變化不大,尿量明顯減少,尿比重超過1.015,尿滲透壓超過800mmol/L,尿滲透壓與血漿滲透壓比率大於2.5;完全性尿崩症病人尿量無明顯減少,比重<1.010,尿滲透壓<280mmol/L,血漿滲透壓>300mmol/L,尿滲透壓低於血滲透壓;而部分性尿崩症血漿滲透壓最高值<300mmol/L;若尿比重最高達1.015以上,尿滲透壓達300mmol/L,或尿滲透壓與血滲透壓比率大於等於2,則提示ADH分泌量正常,為精神性煩渴。
(2)禁飲結合加壓素試驗  用於中樞性尿崩症與腎性尿崩症的鑒別。先禁水,每小時收集尿一次,測尿比重及滲透壓。待連續兩次尿滲透壓的差<30mmol/L時,註射水溶性加壓素0.1U/kg,註射後每1小時測定尿比重或尿滲透壓,連續2~4次。正常人註射加壓素後,尿滲透壓不能較禁飲後再升高,少數增高不超過5%。有時還稍降低,中樞性尿崩症者禁飲後,尿滲透壓不能顯著升高,但在註射加壓素後,尿滲透壓升高,且超過血漿滲透壓,尿量明顯減少,比重達1.015以上甚至1.020,尿滲透壓達300mmol/L以上;部分性中樞性尿崩症病人,禁飲後尿滲透壓能夠升高,可超過血漿滲透壓,註射加壓素後,尿滲透壓可進一步升高;如用加壓素後反應不良,尿量及比重、尿滲透壓無明顯變化,可診斷為腎性尿崩症。
頭顱MRI檢查,可瞭解下丘腦和垂體的形態改變,排除顱內腫瘤。同時有侏儒症者可發現垂體容量變小,必要時需定期重覆頭顱MRI檢查。頭顱MRI神經垂體被破壞後,圖像中神經垂體的亮點消失。一般尿崩症者其神經垂體高信號區消失。

小兒尿崩症診斷

診斷中樞性尿崩症後應進一步查找病因,必要做MRI檢查下丘腦和垂體以排除顱內病變。
對於部分性AVP缺乏時對限水時的耐受較好,尿滲透壓雖能上升多不能>600mOsm/kg,尿滲透壓/血漿滲透壓仍>1。當與腎性尿崩症的鑒別時後者對垂體加壓素無反應,還可測血漿AVP濃度,部分性中樞性尿崩症時低,腎性尿崩症時高。

小兒尿崩症鑒別診斷

對尿崩症者應積極尋找病因、觀察是否存在垂體其他激素缺乏。
1.血管加壓素不適當分泌綜合徵(SIADH) 
SIADH在兒童常是醫源性的。有些由於輸液不當,輸入低張液過多。SIADH可發生於顱內病變如腦膜炎,腦腫瘤,頭部創傷等。兒童結核性腦膜炎是可出現AVP分泌增多伴低鈉血症,預示病情嚴重和預後不良。當下丘腦和垂體術後的第二期可出現AVP分泌增多。兒童用dDAVP治療中樞性尿崩症或遺尿時藥物過量亦可發生。其他較少見的原因可見於肺部疾患,肺阻塞疾病,機械高壓通氣和一些藥物如卡馬西平化療藥物。
SIADH的主要臨床表現為中樞神經系統癥狀,如嘔吐,頭疼等,早期開始可有疲乏。主要由於腎重吸收過多引起水瀦留,體液容量過大,水中毒和低鈉血症,血漿滲透壓降低,同時排出高滲性尿和尿排鈉增多。當SIADH是慢性發生低血鈉時多無明顯癥狀,血Na<120mmol/L。如果不適當的輸入低張液使血鈉較快的低於130mOsm/kg時,會發生驚厥和昏迷,特別年齡小的兒童,患兒腎功能正常。
2.腎性尿崩症
腎性尿崩症是由於AVP抵抗,有遺傳性和獲得性,遺傳性患病較少而病情較重,且兒童比成人多見。
(1)先天性X連鎖腎性尿崩症  為顯性遺傳,多為男孩發病。本病為AVPV2受體基因突變。V2受體是在腎臟激活腺苷環化酶,其受體的缺陷為G蛋白-α單位的異常。由於AVP抵抗腎臟產生大量低滲性尿液,尿滲透壓常在50~100mOsm/kg。本病常在出生後斷奶時發生癥狀,有明顯的多飲多尿,渴感難以滿足,出現發熱,嘔吐和脫水,常容易誤診為感染。患兒寧願飲水不肯吃高熱量固體食物。如未能及時診斷和治療,患兒出現生長障礙。喂水不足經常反覆發生脫水,引起不同程度的智能落後。X線顱骨片常可見到額葉及基底節鈣化。發生鈣化的原因除與嚴重脫水有關外,還可能由於AVP抵抗,血中AVP濃度增高,AVP的V1和V3受體正常,通過一些獨特的作用引起腦鈣化。較大兒童因夜間尿多而自動減少食物的攝入,導致營養不良引起生長障礙。另外由於長期大量飲水和排出大量尿液,可發生不明顯的腎盂及輸尿管積水和膀胱擴張。
(2)先天性常染色體隱性遺傳腎性尿崩症  本病為腎小管上皮細胞主管水通道的蛋白質中aquaporin-2基因突變。這種突變損傷管腔膜對水的滲透性,使腎小管內的濾過液不能重吸收,引起多尿。曾報告一例aquapolin-2突變患者尿中aquaporin-2增多。測尿中aquaporin-2可用於與中樞性尿崩症的鑒別。
(3)獲得性尿崩症  比較常見,多是由於鋰或四環素影響AVP刺激cAMP的作用,接受鋰治療者約50%可損傷尿濃縮功能,10%~20%發展為臨床尿崩症,並常伴有腎小球濾過率減低。鋰可能損傷AVP刺激腺苷環化酶產生,使aquaporin基因mRAN在腎集合管的表達,產生多尿。
四環素用於治療使腎小管上皮細胞水轉運功能被抑制。其他多囊腎,鐮狀細胞病也損傷腎濃縮功能。蛋白質和鈉攝入減少亦可引起腎髓質張力減低發生尿崩症。

小兒尿崩症併發症

不能適當飲水,可致發熱、大便秘結、體重下降等高滲脫水癥狀,嚴重者可發生驚厥或昏迷。尚可導致生長障礙、腎盂積水、輸尿管擴張,甚至出現腎功能不全。

小兒尿崩症治療

在藥物治療前,要供給充足的水分,尤其是新生兒和小嬰兒,避免脫水及高鈉血症。腫瘤患者應根據腫瘤的性質、部位決定外科手術或放療方案。對精神性煩渴綜合徵者尋找導致多飲多尿的精神因素,以對症指導,進行精神療法。
1.中樞性尿崩症的治療
(1)加壓素替代療法  為治療中樞性尿崩症的首選藥物  ①鞣酸加壓素(長效尿崩停)  為腦神經垂體提取物,國產製劑每毫升含加壓素5U,為混懸液,應用前須搖勻。本品吸收緩慢,先從小劑量開始,作用可維持3~5天或更久。一次註射後需待再出現多尿,然後註射第2次,或對療效不理想者可逐步增加劑量,如果一次用藥過量或用藥後作用尚未消失就再次用藥,可造成水中毒,或因血管平滑肌收縮出現面色蒼白、腹痛、血壓升高等反應。有些病人多飲已成習慣,用藥期間仍大量飲水,也易引起水中毒,故因適當限制飲水量。②1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP)  為人工合成製劑。抗利尿的作用較強,無明顯的血管收縮的副作用。製劑有鼻吸、針劑和口服三種,目前最常用口服製劑去氨加壓素,與天然的精氨酸加壓素結構類似,口服去氨加壓素(彌凝)後療效可維持8~12h,宜從小劑量開始。服該藥後很少患者會出現頭痛、噁心、胃不適、鼻充血,如不限制飲水也會引起水瀦留。
(2)非激素療法  ①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)  適用於輕型或部分性尿崩症。通過利尿作用,細胞外液容量減少並伴鈉的輕微耗損,導致腎臟近曲小管中濾液的重吸收增加;也有人提出其作用是興奮血管緊張素分泌,後者又可興奮抗利尿激素的分泌。其不良反應可引起電解質紊亂、低血鉀、軟弱無力等癥狀,可同時補充鉀製劑。②氯磺丙脲  原用作口服降糖藥,也有抗利尿作用。長期應用,有時可引起低血糖發作。③其他藥物  有氯貝丁酯(安妥明)(降血脂藥)、卡馬西平(酰胺咪嗪)(抗驚厥藥),兩者可能通過興奮ADH分泌而使尿量減少。
2.腎性尿崩症的治療
腎性尿崩症的治療以避免高張性脫水及減少尿量為主要目標。一旦鈉的攝取量少於0.7mmol/kg,就應適當減少蛋白質攝取量,每天少於1g/kg,但註意不要影響嬰兒的生長髮育。常用的藥物:①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞);②吲哚美辛(消炎痛),單獨用或合併氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)用。
腎性尿崩症的治療有後天原因者應消除原因。先天性腎性尿崩症治療困難。治療目的是保證適當熱量的攝入,保證生長正常和避免嚴重的脫水。早期治療可減輕生長和智能的落後。藥物用噻嗪類利尿藥和氨氯比嗪聯合治療。噻嗪類可增加鈉和水的排出,減少腎小球濾過率,增加近端腎小管鈉和水的重吸收。吲哚美辛(消炎痛)可進一步增加鈉和水的重吸收。噻嗪類可引起血鉀降低應註意補充。
3.SIADH的治療
慢性SIADH時最好的治療是限制飲水。正常人每天腎溶質負荷需水500ml/m2,非腎髒水丟失為500ml/m2,因此限水量為1000ml/m2,可使血鈉降低或低鈉血症的糾正非常慢。急性SIADH的治療比較困難,一般無神經系統癥狀時也只是限水,有神經癥狀時雖然此時可給高度鹽水3%NaCl能使血鈉上升5~7mmol/L即應停止,但是由於醛固酮和心鈉素的分泌使鈉很快又從尿中排出,而不能在血中保留。長期治療應是限水緩慢地糾正低血鈉。藥物治療用尿素口服對SIADH的治療取得較好的效果。

小兒尿崩症預後

尿崩症病人的預後,首先取決於基本病因,一些顱腦腫瘤或全身性疾病時預後不良。在沒有腦腫瘤或系統性疾病的特發性中樞性尿崩症病人,在充分的飲水供應和適當的抗利尿治療下,通常可以基本維持正常的生活,對壽命影響也不大。一些女病人懷孕和生育也能安全度過。及早的診斷治療尿崩症,可預防膀胱擴張、輸尿管和腎盂積水。這些情況很可能發生在長期多尿的病人,這些人由於憋尿易造成膀胱和腎盂擴張等併發症。少數渴感缺乏或減退的病人,當伴有尿崩症時,往往發生嚴重脫水,而脫水可能引起血管性虛脫或中樞神經系統損害,預後嚴重。這些嚴重併發症也可發生於意識障礙的尿崩症病人,包括顱腦手術後發生的急性尿崩症。

小兒尿崩症預防

本症病因有原發性、繼發性之分,原發性者病因未明,繼發性者常見病因有腫瘤、外傷、感染等,因此,預防繼發性尿崩症的病因非常重要,早期發現、早期治療相關病因,並註意以下幾點:
1.避免長期精神刺激
長期精神刺激(如恐嚇、憂傷、焦慮或清神緊張等)可引起大腦皮質功能紊亂,進而引起內分泌失調。使抗利尿激素分泌更加充足,尿量更多,使本病更加嚴重。
2.飲食
避免食用高蛋白、高脂肪、辛辣和含鹽過高的食品及煙酒。因為這些可使血漿滲透壓升高,從而興奮大腦口渴中樞,並且易助火生熱,化燥傷陰,加重本病煩渴等癥狀。
3.忌飲茶葉與咖啡
茶葉和咖啡中含有茶鹼和咖啡因,能興奮中樞神經,增強心肌收縮力,擴張腎及周圍血管,而起利尿作用,使尿量增加,病情加重。
4.對SIADH最重要的是預防警惕藥物引起的SIADH。